Хондальні та остеохондральні ураження в підколінно-стегновому суглобі: коли і як лікувати

Сет Л. Шерман 1, Димитрій М. Томас 1, Джек Фарр II 2

Внески: (I) Концепція та дизайн: Немає; (II) Адміністративна підтримка: відсутні; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: відсутні; (V) Аналіз та інтерпретація даних: відсутні; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Лікування хондральних та остеохондральних уражень надколінно-стегнового суглоба (ПФ) є складним, оскільки воно, як правило, має враховувати багатофакторну етіологію. Ретельний анамнез, фізичний огляд та візуалізація необхідні для належного призначення симптомів патології суглобів та хрящів ПФ. Такий підхід дозволяє планувати відповідний курс лікування. Неопераційне лікування є основним курсом дії для більшості пацієнтів; однак, вичерпавши всі консервативні варіанти, постійно симптоматичні пацієнти можуть бути кандидатами на хірургічне відновлення. Для досягнення оптимальних результатів слід враховувати особливості ураження, особливості пацієнта, кінцівки та суглобів. Завдяки ретельному дохірургічному плануванню, скрупульозній техніці та дотриманню програми післяопераційної реабілітації можна досягти хороших до чудових результатів.

Ключові слова: Пателлофеморальний (ПФ); надколінка; трохлея; хрящ; реставрація

Отримано: 11 квітня 2018 р .; Прийнято: 18 квітня 2018 р .; Опубліковано: 21 червня 2018 р.

Вступ

Успішне лікування хондральної та остеохондральної травми в підколінно-стегновому суглобі (ПФ) залишається клінічною проблемою. Етіологія симптоматичної хондральної/остеохондральної патології є складною і часто багатофакторною. Різні причини включають, але не обмежуючись цим, травматичну дію, випадки нестабільності ПФ, повторювані мікротравми та/або хронічні перевантаження при порушеннях рівня незручності та/або ожиріння, а також ураження остеохондриту (OCD). Щоб вибрати відповідну стратегію неоперативного або оперативного лікування, хірург повинен мати повне розуміння всіх змінних для конкретного пацієнта, ураження та суглобів/кінцівок. Якщо показано відновлення хряща, оптимізація біомеханіки суглобів за допомогою супутніх процедур на кістках та/або м’яких тканинах максимізує можливість для хорошого результату. Ця стаття буде зосереджена на оцінці та лікуванні симптоматичних хондральних/остеохондральних уражень у суглобі ПФ. Наша мета - допомогти хірургу у прийнятті рішень щодо того, коли і як управляти цими ураженнями.

Епідеміологія

Клінічна оцінка

Спочатку пацієнти не пред’являють скарги на ураження хондри. Їх головними скаргами є біль при навантаженні ПФ, набряк і підгрупа мають нестабільність надколінка. Лікар повинен підозрювати, що симптоми можуть бути частково спричинені ураженням хондральної ФФ. Як і у випадку з усіма проблемами пацієнтів, першим кроком є всебічний анамнез. Слід бути обережним, щоб з'ясувати, чи є скарги переважно болем або нестабільністю, і якщо біль, то локалізація є критичною. Глобальний біль - це червоний прапор для виснаження, надмірного використання та варіантів складного регіонального больового синдрому або вторинного посилення. Відновлення хряща не є частиною лікування цих пацієнтів. Слід також дослідити діяльність та їх відношення до болю. Пацієнтів слід запитувати щодо наявності випотів, пов’язаних з діяльністю, та/або механічних симптомів лову чи блокування. Слід також оцінити загальний психічний стан пацієнта. Було показано, що пацієнти з позитивним світоглядом та світоглядом щодо життя, виміряні короткою формою 36 (SF-36), як правило, мають кращі результати (5). Документування попередніх методів лікування та відповідь на них є важливими для розуміння основної патології. Важливим є документування сімейної історії слабкості зв’язок або будь-яких порушень опорно-рухового апарату.

Стандартні початкові рентгенограми включають двосторонню порівняльну вагу, що несе передньо-задню частину, згинання ПА (45 ° Па), справжнє поперечне згинання 30 ° та осьові види з низьким кутом згинання, такі як Merchants (Рисунок 1) (8). Вигляд стегна до щиколотки дозволяє вимірювати вирівнювання механічної осі коронкової площини (тобто варус, вальгусна деформація), що може зіграти певну роль у відстеженні ПФ. Погляди згинання АР та ПА оцінюють великогомілково-стегновий суглоб. Осьовий та бічний види допомагають оцінити висоту надколінка та морфологічні особливості, такі як трихлеарна дисплазія (тобто знак перетину, надхребцева шпора, подвійний контур) та нахил надколінка. Коефіцієнти Катона-Дешама або Блекберна-Піла є поточним вибором вимірювань висоти надколінка, оскільки вони змінюються при хірургічному русі бульбовидності, на відміну від Інсалла-Сальваті (Рисунок 2).

Хоча знання середніх та рекомендованих порогових значень для кожного вимірювання зображень є корисним «початковим місцем», жодне значення не повинно покладатися на прийняття клінічних рішень. Наприклад, кілька досліджень показали, що вимірювання TT-TG має суттєві варіації та кілька обмежень, особливо в умовах дисплазії трохлеарної системи (10,11). Крім того, МРТ зазвичай занижує TT-TG порівняно з комп'ютерною томографією (КТ) (9). Застосування конкретних параметрів пацієнта до опублікованих нормативних та патологічних значень допоможе хірургу зрозуміти патологію та сформулювати раціональний план. Тобто, план лікування складається для окремого пацієнта, а не конкретних цифр.

Консервативне лікування

Реабілітація є ключовою складовою будь-якого плану суглобового лікування. Слід розробити комплексний план реабілітації «від основи до підлоги», щоб виправити будь-яку м’язову слабкість та/або нервово-м’язовий дисбаланс (20). Фізіотерапія, зосереджена не тільки на зміцненні чотириголового м’яза, але також звертає увагу на основну та задню мускулатуру (тобто сідницю, зовнішні ротатори стегна, підколінний суглоб), повинна бути першою лінією лікування. Підколінний суглоб: співвідношення квадрицепсів слід оптимізувати, щоб зменшити навантаження на колінний суглоб під час суглобової діяльності. Навчання пропріоцепції та гнучкості також можуть допомогти поліпшити симптоми. Існує обмежена кількість доказів щодо або проти колінних стабілізаторів або компресійних втулок. Брекети можуть бути корисними після гострого вивиху надколінка та/або хірургічного втручання, а рукави можуть допомогти при пропріоцепції та набряках під час реабілітаційного процесу (21).

Хірургічні показання

Загалом, нехірургічне лікування є правилом для більшості станів ПФ, включаючи хондральні/остеохондральні ураження. Хірургічне втручання слід розглядати, лише якщо пацієнти мають постійні або погіршуються симптоми, незважаючи на покращення динамічної сили, гнучкості та нервово-м’язового стану (8). Раннє хірургічне втручання рекомендується при гострій пошкодженні хондри/остеохондри зі зміщеним фрагментом, яке часто трапляється після вивиху надколінка або травматичної травми удару (21,22). Рання хірургічна операція також необхідна для пацієнтів із симптоматичними нестабільними ураженнями ОКР. Хороші результати показані навіть при фіксації суто хондральних уламків (23). Хірургічні показання щодо нестабільності надколінка відповідають сучасним рекомендованим рекомендаціям (тобто, стратифікація факторів ризику для перших дислокаторів, хірургічне втручання при повторних дислокаторах або пацієнтах із підвивихом або звичним/фіксованим вивихом, які не пройшли консервативне лікування). Про необхідність лікування супутніх уражень хряща під час хірургічної операції з нестабільності надколінка буде розглянуто в наступному розділі.

В іншому випадку для більшості випадків хондрального/остеохондрального ураження ПФ та/або суттєвої нерівності є виправданим недотримання консервативного лікування до 6 місяців. У цих пацієнтів зі стійким болючим випотом та локалізуючими механічними симптомами, що впливають на повсякденне життя та якість життя, може бути розглянута операція. Необхідно провести ретельну передопераційну бесіду з пацієнтом щодо реалістичних очікувань щодо можливостей остаточного результату, оскільки завжди існує діапазон від чудового до відвертого провалу. На відміну від станів ПФ, які, ймовірно, можуть призвести до «нормального» результату із поверненням до необмеженої активності (тобто, до ізольованої реконструкції МПФЛ), пацієнти з відновленням хряща часто мають складну та багатофакторну форму. Успіх у хворих на відновлення хряща часто включає зменшення болю, поліпшення АДЛ, здатність повертатися до занять і слабкі спортивні заходи. Вторинні цілі з часом можуть включати повернення до повноцінного спорту, але це часто не очікується у більшості пацієнтів і ніколи не обіцяється. Тим не менше, більшість добре відібраних хірургічних пацієнтів покращують лікування, але, ймовірно, мають якесь постійне обмеження активності (24).

Модифікація фактора ризику є критично важливою до операції. Специфічні для пацієнта фактори, такі як індекс маси тіла (ІМТ), вживання тютюну, лікування хронічного болю та діабет можуть впливати на загальний результат, тому їх слід враховувати до того, як рекомендувати операцію. Куріння, безумовно, шкодить будь-якій хірургічній процедурі; На сьогоднішній день дослідження були незрозумілими щодо точного результату нікотину в хондральних відновних процедурах. Однак багато хірургів розглядають вживання тютюну як протипоказання до відновлення хряща (25). ІМТ вище 35 також може призвести до ранніх відмов (26).

Супутні процедури

При вирішенні хондральної патології всі основні ненормальні біомеханічні фактори необхідно оцінювати для корекції або поетапно, або одночасно. Тобто, TT-PCL 26 і висота надколінка 1,3 виходять за межі звичайного конверта, але оцінка ризику/винагороди для конкретного пацієнта може або не може передбачати, що їх слід лікувати хірургічно під час відновлення хряща. Незалежно від одно- або двоступеневого підходу, діагностичну артроскопію слід проводити для оцінки хондральних поверхонь та відстеження надколінка. Обстеження під наркозом слід проводити для оцінки стабільності зв’язок гомілково-стегнової кістки, а також стабільності оболонки м’яких тканин надколінка. Уражену сторону слід порівняти з контралатеральною кінцівкою. Під час артроскопії локалізується розмір, розмір та ступінь хондрозу разом із відділами гомілково-стегнової кістки. Внутрішньосуглобове відстеження суглоба ПФ також слід оцінювати за умов низького припливу або лише повітря.

Хондральні процедури

Короткий виклад результатів процедур відновлення хряща для суглобово-суглобової тканини можна знайти в таблиці S1.

Зниження

Внутрішня фіксація

Травматичні епізоди нестабільності надколінка можуть призвести до пошкодження хондрального або остеохондрального зсуву медіальної надколінка, латеральної трохлеї та/або бічного виростка стегнової кістки. Альтернативно, нестабільні ураження ОКР можуть також проявлятися болем, набряком та механічними симптомами. Потенційно виправлене ослаблене остеохондральне тіло в умовах першого вивиху ПФ або ідіопатичного ОКР є показником для ранньої операції (рис. 4). У скелетно незрілих пацієнтів може бути зроблена спроба внутрішньої фіксації фрагментів лише хондральної системи за допомогою швів або якірних швів з розумними показниками успіху (29,30). Остеохондральні або хондральні пухкі тіла, що виникають внаслідок періодичної нестабільності надколінка або тривалого ОКР у скелетно зрілих пацієнтів, можуть бути не піддані ремонту. У цих пацієнтів найкращим варіантом є висічення з ретельним визначенням розміру, глибини та місця пошкодження хондри для майбутньої процедури відновлення хряща.

Методи стимуляції кісткового мозку (MST)

Ремонт на основі комірок

Відновлення хряща на основі клітин - це визнаний часом лікування симптоматичних, великих уражень надколінка та/або трохлеї без втрати кісткової тканини. Кілька довготривалих досліджень продемонстрували ефективність клітинного відновлення в суглобі ПФ, роблячи його робочим конем першої лінії для одиночних, біполярних або мультифокальних уражень по обидві сторони суглоба. Переваги включають збереження кісткового запасу, відносну технічну легкість, здатність відповідати складній топології ПФ; недоліки включають типову потребу в 2-х стадійній хірургії, тривалу та складну реабілітацію, потребу в перебудові та дозріванні in vivo (18–24 місяці) та витрати. Обговорені нижче методи лікування включають матричну імплантацію аутогенного хондроцитів (MACI ®, Vericel, Cambridge, MA) та непорочний ювенальний алотрансплантат (PJAC) (DeNovo NT ®, Zimmer Biomet, Warsaw, IN).

ACI/MACI

На сьогодні DeNovo NT не має ні рандомізованих контрольованих досліджень, ні довгострокових даних. Однак попередні результати є багатообіцяючими. Перший звіт про DeNovo NT при ураженнях хондральної чашечки надколінка показав значне поліпшення показників МРТ, функціональних показників та показників болю протягом наступних 2 років (51). Недавнє дослідження МРТ, проведене протягом двох років, показало, що заповнення уражень через 6, 12 та 24 місяці становило 82%, 85% та 75% відповідно (52). У цьому дослідженні не повідомлялося про клінічні результати. Інші дослідження показали, що результати візуалізації не обов'язково корелюють з клінічними результатами (53). Буквальтер та ін. представляв клінічні результати лікування DeNovo NT при ураженнях надколінка в середньому 8,2 місяця; суттєві покращення в балах KOOS були помічені з тенденцією до покращення оцінок підмножини KOOS (54). Дворічне проспективне дослідження показало покращення клінічних показників, рентгенологічного вигляду та навіть гістології тканини дефекту (55). Переваги DeNovo NT включають можливість виконувати імплантацію в одній хірургічній обстановці, а також використання незрілих хондроцитів, які, як було показано, мають підвищену метаболічну та проліферативну активність у порівнянні з дорослими хондроцитами (Рисунок 7) (56).

Остеохондральне лікування

Двома основними методами лікування в цій категорії є трансплантація остеохондрального аутотрансплантата (OAT) та трансплантація остеохондрального алотрансплантата (OCA). Обидва вони поділяють переваги здатності замінювати уражену субхондральну кістку, роблячи їх корисними у випадках порушеного кісткового русла (тобто, ОКР, попередня мікрофрактура, невміщені ураження, субхондральні кістозні зміни, AVN) та при перегляді. Переваги включають трансплантацію зрілого гіалінового хряща в нульовий час; недоліки включають обмеження донорських ділянок та захворюваність на ОАТ та відповідність трансплантатів, доступність/життєздатність, технічні труднощі та витрати на ОКА.

Існує безліч типів алотрансплантатів, починаючи від свіжожиттєздатних ОСА, кріоконсервованих та готових нежиттєздатних варіантів. Свіжозберігаюча OCA - найкраща техніка. OCA може застосовуватися для великих та невміщених уражень, оскільки захворюваність на місцях донорів не є проблемою у цих випадках. Однак недоліки включають відповідність розмірів та доступність донорів та дуже низький ризик передачі захворювання. Крім того, новіші методи зберігання трансплантатів мають можливість розширити тривалість життя та життєздатність клітин трансплантатів, ефективно збільшуючи донорський фонд (62,63). Іншим суттєвим ризиком є невдача впровадження трансплантата. Остеохондральна одиниця є, по суті, привілейованим суб’єктом імунітету, тому відторгнення у розумінні твердих органів не є проблемою, усуваючи потребу в ліках проти відторгнення; проте кісткова тканина донора може не повністю інтегруватися в остеологію реципієнта. Це можна пом'якшити ретельним зрошенням кістки ОКА для видалення донорських стромальних елементів. Крім того, способи посилення кісткової заміни та інтеграції, такі як концентрат аспірату кісткового мозку, показали ранню перспективу (64).

Ендопротезування

Ендопротезування ПФ призначене для людей старшого віку з меншим попитом або для тих, хто не пройшов усі інші процедури відновлення. Результати досить передбачувані і, як правило, хороші, якщо виправлено механічне вирівнювання (71). Пацієнти з анамнезом посттравматичного артриту ПФ переживають краще, ніж пацієнти з підступним початком трикампартного остеоартриту, вперше виявленого в суглобі ПФ. Відновлення, як правило, відбувається швидше, ніж хондральна процедура, як правило, з вантажопідйомністю, як допускається, обсягом рухів, як це допускається, і без використання фігурної дужки.

Висновки

Лікування уражень ПФ хондри є складним та багатофакторним. Переважна більшість уражень протікає безсимптомно і не потребує специфічного лікування. Неоперативне лікування є правилом для більшості симптоматичних уражень хондри. Коли показана операція, вибір лікування диктується характеристикою ураження (тобто розміром, розташуванням, глибиною) та специфічними параметрами пацієнта, суглоба та кінцівки. Оптимізація середовища суглобів супутніми процедурами на кістках та/або м’яких тканинах є критично важливою для успіху. Завдяки ретельному дохірургічному плануванню, скрупульозній техніці та дотриманню програми післяопераційної реабілітації можна досягти добрих до чудових результатів. Консультування пацієнтів важливо для забезпечення реалістичних цілей та очікувань.

Додаткові

Подяка

Виноска

Конфлікт інтересів: Доктор Шерман також є платним консультантом з ортопедії Ceterix, CONMED Linvatec та Moximed. Доктор Фарр також є платним консультантом Cartiheal, Exactech, Genzyme, Moximed, NuTech, Osiris Therapeutics, Inc., Regentis, Samumed та Zipline. Усі розкриття AAOS були оновлені в травні. С. Л. Шерман звітує платним консультантом для Arthrex і Vericel; підтримка досліджень Arthrex та Zimmer Biomet поза поданою роботою. J Farr повідомляє платного консультанта для Allosource, Arthrex, RTI Biologics, Vericel та Zimmer Biomet; нефінансова підтримка RTI Biologics, Vericel та Zimmer Biomet поза поданою роботою. Д.М. Томас не має заявляти про конфлікт інтересів.