Харчова терапія, контроль фосфатів та захист нирок

Маріо Коццоліно, доктор медичних наук, доктор філософії

Відділення нирок та лабораторія експериментальної нефрології

Dipartimento di Scienze della Salute, Університет Мілана

Via A. di Rudinì 8, IT-20142 Мілан (Італія)

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Дієтичне управління хронічною хворобою нирок (ХЗН) зосереджується на обмеженні споживання речовин, які можуть накопичуватися до токсичного рівня (таких як калій, фосфор або сіль), і, хоча для деяких все ще залишається предметом дискусій, обмеження дієтичного білка для уповільнення ураження нирок. Нещодавні дані дають можливість переглянути роль здорової дієти у прогресуванні захворювання та деяких кардіометаболічних ускладненнях середньої/передової ХХН, таких як запалення або контроль окисного стресу. Цей огляд надає короткий огляд дієтичних стратегій, які затримують прогресування ХХН та ускладнення ХХН, та обговорює обмежені дані, що стосуються розвитку недоїдання та втрати енергії білка перед початком діалізу.

Вступ

Нирка відіграє важливу роль у гомеостазі поживних речовин та контролі електролітів та рідин. Таким чином, наявність зниженої функції нирок та розвиток хронічної хвороби нирок (ХХН) вимагає специфічних дієтичних адаптацій. Деякі з цих адаптацій спрямовані на уникнення збереження специфічних мікро- та макроелементів до токсичного рівня. Інші підходи спрямовані на уповільнення пошкодження нирок та повільне прогресування до термінальної стадії ниркової хвороби (ШОЕ). Нарешті, збільшення поширеності недоїдання на запущених стадіях ХХН забезпечує інший сценарій модифікації дієти. Цей огляд має на меті запропонувати загальний огляд сучасних дієтичних рекомендацій у недіалізованих хворих на ХХН до початку діалізу.

Харчові міркування для зупинки прогресування ХХН

Доказів того, що фактори способу життя можуть брати участь у захворюваності та прогресуванні ХХН, наростає. Білкові обмежувальні дієти були предметом багатьох досліджень та дискусій, і неминучий зв'язок між споживанням солі та гіпертонією вимагає контролю солі у пацієнтів із зниженою функцією нирок. Крім того, сучасна харчова епідеміологія виявила інші нездорові дієтичні звички, які можуть бути пов’язані з розвитком ХХН. При інтерпретації наступних досліджень слід наголосити, однак, що зміна дієтичних звичок є складною і передбачає значну зміну способу життя. Дійсно, може бути важче впровадити та оцінити дієтичне втручання, ніж медикаментозне втручання.

Низькобілкові дієти

Дослідження на тваринах з 1960-х років показали, що дієта з високим вмістом білка призводить до гіперфільтрації клубочків та подальшого пошкодження нирок [1], і популяції, що базуються на когортах, підтверджують ці шкідливі ефекти високого споживання немолочного тваринного білка на функцію нирок [2]. Таким чином, зазвичай рекомендується уникати надмірного споживання білка людьми з ХХН, і рекомендується помірне обмеження дієтичного білка. Останні вказівки KDIGO передбачають споживання високоякісної білкової дієти приблизно 0,8 г/кг/день серед тих осіб із стадіями ХХН, які мають високу мотивацію дотримуватися такої дієти [3]. Інші рекомендації передбачають нижчий діапазон обмеження білка до 0,6-0,8 г/кг/добу за умови, що відсутні ознаки гіпотрофії [4].

Дотримання білкової дієти з вмістом білків 0,6 г/кг/день часто важко. Програми з питань харчування та поради дієтологів ефективно сприяють збільшенню дотримання пацієнтами рекомендацій щодо споживання низького вмісту білка [20]. Підтримка пацієнта членами сім'ї та тим, хто готує їжу, також має вирішальне значення. Щоб зберегти ці зміни з часом, передбачений ЗЗД повинен бути приємним, різноманітним і не надто обмежувальним. Нещодавнє італійське дослідження запропонувало спрощений підхід до ЛПД, здійсненний для пацієнтів та для впровадження в клініці [21]. Автори запропонували своїм пацієнтам спрощений вегетаріанський LPD, доповнений кетоаналогами. Спрощена дієта базувалася на концепції заборонених та дозволених продуктів харчування [заборонено: риба, м’ясо, молоко, яйця та похідні (за винятком контексту страв, що обираються на вибір); все інше дозволено]. Дієта, по суті, була веганською, середнє споживання білка становило 0,6 г/кг/день, а середнє споживання енергії 30-35 ккал/кг/день, доповнене кетоаналогами. Для поліпшення відповідності дозволено 1-3 вільні страви на тиждень, а продукти не зважуються. Прихильність та доцільність були хорошими, і висновки змогли запропонувати більш простий метод досягнення дієтичного обмеження білка.

Обмеження солі

Інші вигідні дієтичні підходи

Недавні дослідження вказують на додаткові потенційні переваги здорового харчування при прогресуванні ХХН. У громаді люди, які споживають занадто багато насичених жирів, частіше переходять на ХХН [22]. У тих, у кого виявлена ХХН, мета-аналіз РКЗ, що стосується впливу поліненасичених жирних кислот n-3 (присутніх в риб'ячому жирі) на протеїнурію та ниркову функцію, повідомляє про більше зменшення виведення білка із сечею за допомогою цього дієтичного втручання [28]. Однак, рекомендуючи споживання риби хворим на ХХН, рекомендується знання співвідношення фосфатів і білків у різних видів риб. Зростаючі дані свідчать про потенційну користь стратегій модифікації жирового жиру у хворих на ХХН, включаючи збільшення кількості лінолевої кислоти (n-6 ПНЖК) з рослинних олій і, таким чином, зменшення кількості вживаних насичених жирів [29,30].

Усі ці асоціації між здоровими поживними речовинами та ХХН можуть бути результатом здорового харчування в цілому. Відповідно до цього поняття, серед осіб із незмінними західними дієтичними схемами повідомляється про збільшення екскреції альбуміну з сечею та більш високі шанси швидкого зниження розрахункової швидкості ШКФ [2]. У популяційному дослідженні більша прихильність середземноморській дієті була пов'язана з меншими шансами поточної ХХН та була предиктором смертності у тих, хто маніфестував ХХН [38]. Нарешті, здорове харчування часто супроводжується іншими здоровими звичками, які можуть вплинути на роботу нирок. Нещодавнє дослідження показало, що дотримання здорового способу життя (оцінюваного на основі звичок куріння, ІМТ, фізичної активності та якості дієти) було пов'язано з меншим ризиком смертності від усіх причин у людей із ХХН 3 стадії або більше [39].

Контроль фосфатів та прогресування ХХН

Зменшуючи кількість харчового фосфору, що всмоктується з кишечника, фосфатні в’яжучі допомагають контролювати рівень фосфору в сироватці крові і використовуються 70-90% пацієнтів, які отримують гемодіаліз у Європі [44]. Клінічні випробування підтвердили, що фосфатні зв’язуючі ефективно зменшують вміст фосфору в сироватці крові у здорових учасників, пацієнтів, які ще не проходять діаліз, та пацієнтів, які отримують тривалий діаліз при ШОЕ [45,46]. Таким чином, пропонується, щоб люди з ХХН могли отримувати фосфатні зв’язувальні речовини до того, як будуть рекомендовані дієтичні обмеження. Це може допомогти контролювати сироватковий фосфор, зберігаючи при цьому споживання білка з високим вмістом білка та повноцінне харчування, тим самим уникаючи потенціалу витрачання білкової енергії (PEW) та збільшення смертності, пов'язаної з обмеженням білка. На підтвердження цього, дослідження результатів та моделей діалізних досліджень (DOPPS) показало, що вживання фосфатного в’яжучого асоціювалось із поліпшенням виживання та покращенням поживного стану [47], можливо, завдяки більш ліберальній дієті, дозволеній вживанням фосфатних сполучних. Для підтвердження даних спостережень потрібні перспективні інтервенційні дослідження.

Дослідження показали, що використання фосфатних в’яжучих речовин на основі севеламеру або лантану може значно зменшити частоту кальцифікації на лабораторних моделях хронічної ниркової недостатності. Наприклад, дослідження гладком’язових клітин судин щурів ілюструють, що наявність фосфору збільшує частоту кальцифікації, і що лантан може послабити це збільшення [48]. Лікування щурів з хронічною нирковою недостатністю 3% севеламером або 3% карбонатом лантану зменшило кальцифікацію уражень коренів аорти подібним чином [48]. Показано, що лікування севеламером або карбонатом лантану послаблює розвиток кальцифікацій коронарних артерій та аорти у пацієнтів на підтримуючому гемодіалізі більшою мірою, ніж лікування фосфатними зв’язуючими на основі кальцію [49]. Два останні дослідження показали подібний ефект із карбонатом лантану [50,51]. Однак ці потенційні переваги не пов'язані з поліпшенням виживання при великих РКД.

Перевантаження фосфором може негативно вплинути на серцево-судинний прогноз при ХХН. Тим не менше, жодне клінічне дослідження ще не продемонструвало, що зменшення споживання фосфору покращує виживаність у недіалізованих хворих на ХХН або зменшує прогресування ХХН. Застосування фосфатних в'яжучих при ХХН базується на спостереженнях, а не на даних клінічних випробувань. Кілька доступних досліджень свідчать про обмежений ефект фосфатних зв’язуючих, принаймні при застосуванні їх у пацієнтів із «нормофосфатемікою», а не в поєднанні з дієтою [52]. Крім того, враховуючи обмеження наявних досліджень, більше клінічних випробувань та подальших аналізів повинні дослідити вплив управління метаболізмом фосфору (харчові втручання та використання фосфатного сполучного) на результати при різних рівнях фосфатів у сироватці крові та функції нирок.

Оскільки карбонат кальцію всередину впливає на баланс кальцію, але не фосфору, на стадіях 3-4 ХХН [53], а введення кальцієвмісних фосфатних зв’язуючих у хворих на гемодіаліз пов’язане зі збільшенням кальцифікації судин [54], було викликано занепокоєння щодо безпеки надлишку споживання кальцію у недіалізованих осіб з ХХН. У дослідженні балансу кальцію нормальні особи та пацієнти з 3-4 стадіями ХХН мали дещо негативний до нейтрального балансу кальцію на кальцієвій дієті 800 мг/день [55]. Нормальні особи мали помірний позитивний баланс кальцію на дієті 2000 мг/день, тоді як пацієнти з ХХН на тій самій дієті мали помітний позитивний баланс кальцію. Крім того, збільшене споживання кальцію суттєво знизило рівні 1,25-дигідроксивітаміну D та ПТГ, але це не змінило концентрацію кальцію в сироватці крові. На підставі цього дослідження, дієта в дозі 2000 мг кальцію на день у хворих на ХХН може призвести до позитивного балансу кальцію з додатковим вмістом кальцію, що відкладається в тканинах, що призводить до кальцифікації. Тому представляється розумним обмежити загальне споживання кальцію до рекомендованої в даний час дози 1500 мг/день [56].

Гіпотрофія у пацієнтів з недіалізованою ХХН

Критичним аспектом управління недоїданням на стадіях додіалізу є кількість споживаної енергії. Нейтральний або позитивний баланс азоту вимагає достатнього споживання енергії, а споживання низької енергії може безпосередньо спричинити PEW. Рекомендується, щоб добове споживання енергії у недіалізованих хворих на ХХН становило приблизно 35 ккал/кг/добу у осіб у віці