Грижа діафрагми та патологічне ожиріння - одностадійне рішення для шлункового шунтування Roux-en-Y

Mohsin Khan, Aloy J Mukherjee, Hiatal hernia and morbid ожиріння - одноступеневе рішення шлункового шунтування Roux-en-Y, Journal of Surgical Case Reports, том 2019, випуск 6, червень 2019, rjz189, https: // doi. org/10.1093/jscr/rjz189

Анотація

Ожиріння та грижа діафрагми проходять разом, як брати та сестри. У пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, зазвичай спостерігається гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ) та пов’язані з ними грижі діафрагми (HH). Золотим стандартом для всіх пацієнтів із симптоматичним рефлюксом залишається хірургічна корекція параезофагеальної грижі, закриття діафрагми та фундоплікація. Лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y (LRYGB) є ефективним хірургічним методом лікування патологічного ожиріння і, як відомо, ефективно контролює симптоми гастроезофагеального рефлюксу (ГЕРХ). Це видається безпечним та здійсненним і стає все більш поширеним. Більше того, видалення грижі LRYGB плюс переривчаста грижа (HHR), як видається, є хорошою альтернативою для пацієнтів із СН, що страждають на патологічне ожиріння, а також лише операція проти рефлюксу через додаткову перевагу значної втрати ваги та поліпшення супутньої захворюваності на ожиріння. У цій роботі представлений один пацієнт, який страждає гігантською грижею діафрагми діафрагми та патологічним ожирінням, де проводили комбінований LRYGB та HHR без сітки.

ВСТУП

Ожиріння є важливим незалежним фактором ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та грижі діафрагми (HH). Частота СН збільшується із збільшенням індексу маси тіла (ІМТ). Відновлення грижі діафрагми (HHR) та фундоплікація є стандартним хірургічним методом лікування HH. Однак набагато вищі показники рецидивів спостерігаються у хворих на ожиріння пацієнтів з рівнем ІМТ понад 35 кг/м 2. Лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y (LRYGB) - одне з найбільш виконуваних хірургічних методів лікування патологічного ожиріння, а також контролює симптоми та ускладнення ГЕРХ. Повідомляється лише про декілька випадків захворювань на страждають ожирінням пацієнтів з параезофагеальними грижами, у яких LRYGB поєднувався із первинним закриттям крури [1, 2]. Ці процедури виявились здійсненними та безпечними. Поєднання HHR з процедурою LRYGB може бути кращим варіантом для хворих на ожиріння пацієнтів, які страждають гігантськими грижами діафрагми, ніж HHR та фундоплікація. Тут ми повідомляємо про пацієнта з гігантським HH, де проводили LRYGB з HHR.

У 63-річної жінки зростом 161 см і вагою 116 кг (ІМТ 44,8 кг/м 2) спостерігалася прогресуюча задишка, переважно при нахилі, кашлі, відрижці, відрижці та пірозі. В анамнезі виявлено гістеректомію 30 років тому та гіпертонію з 10 років. Окрім її хворобливого ожиріння, інших результатів, виявлених фізичним оглядом, не виявлено. КТ виявила змішану ковзну та параезофагеальну грижу з майже половиною шлунка в грудній клітці (грижа діафрагми 4-го типу) з холілітіазом (рис. 1). Були проведені всі відповідні дослідження, PAC та дозвіл лікаря. Пояснено переваги та фактор ризику хірургічного втручання та взято згоду на лапароскопічне/відкрите відновлення грижі статевого нерва за допомогою холецистектомії з RNYGB.

КТ грипу діафрагми типу 4.

Було проведено хірургічне втручання, що поєднує LRYGB з HHR та холецистектомією. Виявлено велику перерву/діафрагмальну грижу з майже половиною шлунка в серединну кишку із спайками навколо (рис. 2) - зроблений адгезіоліз і витяг шлунка з дефекту. Відновлення грижі переривчастого відділу було зроблено з використанням Ethibond 2'0 з наближенням волокон круральної тканини та зроблений пластирний стібок розеті під його кутом. RNYGB зроблено з — кінцівкою АТ 50 см анастомесом до аліментарної кінцівки при 150 см -єєюноеєюностомією. Шлунковий мішечок об'ємом 50 мл, створений за допомогою синього і фіолетового касета Gastro Jejunostomy, виконаний за допомогою степлера ORIVL endo GI 25 мм (антиколічний протишлунковий ізоперистальтик GJ). Мезентеріальні та петерсонові дефекти були закриті. Пероральне дослідження гастрографіну на 1-й день показало вільне проходження контрасту в тонку кишку. Пацієнту амбулювали через 2 години після операції і дозволили приймати рідини для прийому всередину після дослідження гастрографіну, а потім виписали на четвертий день.

Велика перерва/діафрагмальна грижа.

Внутрішньоопераційних/післяопераційних ускладнень не було.

ОБГОВОРЕННЯ

Як ГЕРХ, так і ГГ дуже поширені серед населення із патологічним ожирінням, рівень поширеності коливається від 39–61% для ГЕРХ [3] та 20–53% для ГГ відповідно. Підвищений внутрішньочеревний тиск внаслідок центрального ожиріння схиляє пацієнтів з ожирінням як до ГЕРХ, так і до ГГ.

Хворі на ожиріння пацієнти, яким потрібна баріатрична хірургія, найчастіше отримують LRYGB, якщо вони також страждають на ГЕРХ, оскільки це призводить до зменшення вмісту шлунку, запобігання рефлюксу жовчі до шлункової торбинки та зниження внутрішньочеревного тиску через втрата ваги. Як наслідок, LRYGB призводить до дуже хорошого контролю ГЕРХ [4]. Але навпаки, не багатьом пацієнтам із симптомами ГЕРХ, які також страждають ожирінням, пропонується такий варіант. Золотий стандарт для всіх пацієнтів із симптоматичним рефлюксом із патологічним ожирінням ще не встановлений. Тому має сенс поєднувати HHR з баріатричною хірургією, бажано LRYGB, оскільки це вважається золотим стандартом для баріатричної хірургії] і виявилося ефективним у контролі ГЕРХ у пацієнтів із ожирінням [4].

У нашого пацієнта ми вирішили не використовувати сітку для посилення зашитих судин, оскільки ми вважали, що втрата ваги, спричинена LRYGB, знизить тиск у животі і, отже, ймовірність рецидиву СН. Крім того, використання сітки в потенційно інфікованих зонах, таких як гастроеюнальний анастомоз, може спричинити інфікування сітки, а також ерозію сітки в ШКТ-анастомозі. підсилити зашитий круальний дефект.

У нашого пацієнта ми спостерігали дуже плавний післяопераційний перебіг зі значним поліпшенням пірозу та втрати ваги. Беручи це до уваги, ми будемо виступати за те, що поєднані LRYGB та HHR слід розглядати як перше обране лікування у пацієнтів із симптоматичною параезофагеальною грижею та патологічним ожирінням

Мало повідомлень про випадки показують, що супутнє первинне закриття HH та LRYGB є здійсненним та безпечним [1, 2], і їх результати відповідають нашим, що повідомляють про EWL 30% за наступними 6 місяцями [1] та середнє значення EWL 46,1% при спостереженні 12 місяців [2] та 100% поліпшення симптомів ГЕРХ у всіх випадках. Крім того, Kothari та ін. [5] не показали збільшення захворюваності та смертності після LRYGB з HHR порівняно з лише LRYGB. На закінчення слід сказати, що для грижі діафрагми та патологічного ожиріння «шлунковий шунтування Roux-en-Y», здається, є ідеальним рішенням, яке є безпечним та здійсненним