Гранульоми печінки

Печінковий центр Шейли Шерлок, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Відділення гістопатології, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Печінковий центр Шейли Шерлок, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Рейчел Вестбрук, M.R.C.P., консультант-гепатолог, Печінковий центр Шейли Шерлок, Королівська безкоштовна лікарня, Лондон, Великобританія. Електронна пошта: [email protected] Шукайте більше статей цього автора

Печінковий центр Шейли Шерлок, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Відділення гістопатології, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Печінковий центр Шейли Шерлок, Королівська вільна лікарня, Лондон, Великобританія

Потенційний конфлікт інтересів: нічого не повідомляти.

Анотація

Перегляньте відеопрезентацію цієї статті

Скорочення

Гранульоми печінки - це локалізовані колекції запальних клітин, які виявляються у 2% - 10% пацієнтів, які проходять біопсію печінки. 1 Вони можуть бути пов’язані з різними системними станами або можуть бути випадковими виявами при звичайній біопсії печінки. Хоча самі гранульоми рідко спричиняють структурні ураження печінки, їх виявлення може бути першим свідченням основного системного захворювання. Ретельна оцінка супутніх клінічних симптомів, цілеспрямоване лабораторне та рентгенологічне дослідження та характеристика морфології та локалізації гранульом зазвичай призводять до остаточного діагнозу та відповідного лікування.

Причини печінкової гранульоми

Гранульоми печінки пов’язані з широким спектром порушень (табл. 1). Найбільш поширеними причинами на Заході є саркоїдоз, індукований наркотиками, туберкульоз, пухлинні захворювання та первинний біліарний холангіт [раніше первинний біліарний цироз (PBC)]. 2 Інфекційні причини узагальнені в таблиці 2.

Аутоімунні розлади

Саркоїдоз

Холестатична хвороба печінки, наприклад, первинний жовчний холангіт

Поліміалгія ревматична

Васкулітиди

Гранулематоз із поліангіїтом

Вузликовий поліартеріїт

Синдром Чурга-Стросса

Інфекції

Бактеріальні, грибкові, вірусні, паразитарні (табл. 2)

Наркотики

Нітрофурантоїн, алопуринол, фенітоїн (Таблиця 3)

Аллопуринол, Bacillus Calmette-Guérin, карбамазепін, хлорпропамід, дилтіазем, золото, галотан, гідралазин, інтерферон-α, мебендазол, метилдопа, нітрофурантоїн, фенілбутазон, фенітоїн, прокаїнамід, хінідин, препарати сульфату

Злоякісність

Лімфома Ходжкіна та неходжкінська лімфома

Нирково-клітинний рак

Печінкові метастази

Успадковується

Хронічна гранулематозна хвороба

Хронічна хвороба шлунково-кишкового тракту

Хвороба Крона

Післяопераційний вигляд

Обхід єджуноїлу

Токсичність металу

Токсичність міді

Бериліоз

Проковтування сторонніх матеріалів

Мінеральна олія, тальк, крохмаль

Токсини

Інтравезикальне введення Bacillus Calmette ‐ Guérin

Ідіопатичний

Бактеріальні

Туберкульоз

Бруцельоз

Лістеріоз

Mycobacterium avium складні

Дисемінована інфекція Bacillus Calmette ‐ Guérin

Рікетсія (висипний тиф та лихоманка Бутоннеуса)

Coxiella burnetii (Q-лихоманка)

Спірохеталь (хвороба Лайма)

Вторинний сифіліс

Лепроматозна проказа

Ієрсиніоз

Пситтакоз

Троферіма хлистова (Хвороба Уіппла)

Меліоїдоз

Туляремія

Підхопити лихоманку подряпин

Вірусна

Цитомегаловірус

Вірус Епштейна-Барра

Гепатити А, В і С

Грибковий

Гістоплазмоз

Кокцидіоїдомікоз

Криптокок

Кандидоз

Нокардіоз

Паразитичний

Шистосомоз

Токсоплазмоз

Вісцеральна личинка мігранта

Вісцеральний лейшманіоз

Ізольовані гранульоми також можуть бути випадковим виявленням при звичайній біопсії печінки або у пацієнтів з відомими захворюваннями печінки, такими як вірусний гепатит, які не мають ніякого відношення до клінічного прояву або відповіді на лікування. 3 Дійсно, як повідомляється, між 10% та 36% гранульом не мають причин, які можна виявити після детальної оцінки. 4 Гранулематозний гепатит - це синдром тривалої гарячкової хвороби, міалгій, гепатоспленомегалії та артралгії невідомої причини.

Гістопатологія

Гранульоми - це обмежені ураження, які утворюються в результаті запальної реакції і характеризуються центральним накопиченням макрофагів з оточуючим обідком, що складається з лімфоцитів і фібробластів (рис. 1). Існує чотири основні гістологічні варіанти печінкових гранульом, які зведені в таблицю 3. Неказеозні гранульоми часто спостерігаються при саркоїдозі, казеативних гранульомах при туберкульозі, фібринових кільцевих варіантах при інфекціях та васкуліті та ліпогранульомах у контексті потрапляння в організм мінеральної олії або печінки стеатоз. 5

Васкуліт, наприклад, ГПД

Морфологія та локалізація гранульом можуть допомогти при диференціальному діагнозі. Важливі морфологічні ознаки включають наявність або відсутність некрозу, характер інфільтрату та навколишнього зразка біопсії, а також наявність організмів або чужорідних матеріалів, наприклад, яєць шистосом або грибкових організмів. 6 Хоча гранульоми можуть бути розташовані по всій печінковій часточці, більшість із них трапляються в паренхімі. Певні локації пов'язані з певними процесами захворювання, такими як портальні гранульоми в PBC.

Спеціальні плями для мікроорганізмів (кислотостійке та грибкове забарвлення) та мікроскопія поляризуючого світла (гранульоми тальку стороннього тіла) також безцінні. 7 Однак може бути важко, якщо не неможливо, визначити значення та причину, спираючись лише на гістологію.

Клінічні особливості та дослідження

Спостереження за гранульомами у зразку біопсії печінки вимагає ретельної обробки з метою виявлення можливої причини. Підказки можна отримати з історії хвороби, фізичного обстеження, специфічних аналізів крові або рентгенологічних досліджень (Таблиця 4).

Причина Розслідування

Саркоїдоз та туберкульоз	Рентгенограма грудної клітки
Туберкульоз	Туберкулінова шкірна проба
Кислотостійкі плями при біопсії печінки
Саркоїдоз	Сироватковий ангіотензин-перетворюючий фермент
Первинний біліарний холангіт	Сироваткові антимітохондріальні антитіла та імуноглобулін М
Бактеріальні, грибкові, вірусні інфекції	Посіви крові
Грибковий	Грибкові плями при біопсії печінки
Вірус	Вірусологія: цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра, серологія вірусу імунодефіциту людини
Паразити	Оцініть наявність яєць шистосом
Інфекція, напр., Бруцелла, сифіліс, Коксіела	Бруцелла, сифіліс, Коксіела серологія

Самі гранульоми, як правило, протікають безсимптомно. Клінічні особливості відображають основне системне захворювання та його тяжкість. Конституційні симптоми, такі як лихоманка, нічне потовиділення та втрата ваги, є найбільш поширеними, особливо при туберкульозі, саркоїдозі та інфекційних причинах. Гепатоспленомегалія може бути при шистосомозі. 8 Прогресуючий фіброз печінки з портальною гіпертензією та цирозом нечастий і пов’язаний з великим саркоїдозом, первинним жовчним холангітом та шистосомозом. 9

З біохімічної точки зору, найпоширенішими відхиленнями є підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові та гамма-глутамілтрансферази. Однак вони неспецифічні і рідко допомагають у діагностиці. 10 Гепатоцелюлярна дисфункція може також виникати, коли є частиною ширшої запальної реакції, наприклад, лікарської реакції. Візуалізація, що включає звичайну рентгенографію, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію, може показати кальцифікацію при хронічних гранульомах, лімфаденопатію при саркоїдозі (каларі) або лімфомі (генералізована) або дефекти наповнення, особливо при злиттях уражень, але, як правило, недіагностичні. 11

Інші тести, такі як посіви крові, вірусна серологія, шкірні проби та зразки тканин з багатьох ділянок, часто потрібні для керівництва діагностикою (табл. 4). Свіжі зразки біопсії можна відправляти для посіву та спеціальні плями для кислотостійких паличок, грибків та інших організмів, щоб підвищити діагностичну чутливість до інфекцій у осіб із конституційними симптомами.

Лікування

Лікування спрямоване на основний розлад. При безсимптомній ідіопатичній випадковій гранульомі лікування зазвичай припиняють і проводять моніторинг з регулярною клінічною оцінкою та функцією печінки. У пацієнтів із симптоматичним ідіопатичним гранулематозним гепатитом слід розглянути питання про імуносупресію кортикостероїдами після виключення туберкульозу. Кортикостероїди починають з ретельної оцінки симптоматичної або біохімічної відповіді, або обох, протягом перших 3 місяців. 12 Оцінка тих, хто не реагує на імуносупресію, є важливою з огляду на диференціальний діагноз лімфоми, злоякісних пухлин твердих органів та атипових інфекцій. 13

Оскільки імунодепресія посилить туберкульоз, емпіричний курс протитуберкульозної терапії виправданий за наявності лихоманки та інших неспецифічних симптомів, або якщо представлення свідчить про основний туберкульоз, а конкретний діагноз встановити неможливо. 14 Якщо клінічна або рентгенологічна відповідь відсутня через 1-2 місяці, розглядаються емпіричні кортикостероїди. У разі туберкульозу ліки, що використовуються для лікування, самі по собі можуть бути пов'язані з гранульомами, такими як сульфаніламіди та ізоніазид.

Більшість хворих на саркоїдоз безсимптомні; однак кортикостероїди можуть принести користь пацієнтам з прогресуючим саркоїдозом печінки, хоча чи не запобігає це печінковому фіброзу, неясно. 15 Урсодезоксихолева кислота може бути корисною для свербежу, спричиненого холестатичною жовтяницею при саркоїдозі та PBC.

Рецидив може виникнути, коли будь-яке лікування припинено. У тих, хто реагує на початковий курс імуносупресії, можуть знадобитися повторні курси кортикостероїдів. Метотрексат ефективний у пацієнтів із рецидивом, непереносимістю стероїдів або відмовою від лікування кортикостероїдами із симптоматичним поліпшенням та гістологічним регресом у випадку серії. 16

Прогноз

Гранульоми печінки, спричинені наркотиками або інфекцією, регресують при відповідному лікуванні. Саркоїдні гранульоми можуть спонтанно зникати або зберігатися роками, як правило, не викликаючи клінічно важливих захворювань печінки. Однак прогресуючий фіброз, портальна гіпертензія та цироз рідко можуть розвинутися. 17 Для шистосомозу типовим є прогресуючий рубцевий рубцевий «фіброз стовбурового стовбура»; Функція печінки, як правило, зберігається, але можуть спостерігатися помітні спленомегалія та варикозні крововиливи. 18