Гострий панкреатит

Доктор Пандол є професором медицини, Медичним факультетом UCLA та лікарем персоналу, Медичний факультет, Велика Лос-Анджелеська система охорони здоров'я та Каліфорнійський університет, Лос-Анджелес.

Підшлункова залоза - важлива залоза, розташована поблизу шлунка та тонкої кишки, яка виробляє різноманітні ключові хімічні речовини ("ферменти"), які допомагають регулювати різні процеси в організмі. Підшлункова залоза виділяє в тонкий кишечник ферменти, які допомагають нам перетравлювати їжу, а також виробляє, а потім вивільняє гормони інсулін та глюкагон у кров для контролю рівня цукру (глюкози). Іноді ферменти стають активними, поки вони ще знаходяться всередині підшлункової залози. Коли це трапляється, вони пошкоджують саму підшлункову залозу.

У здорової людини травні ферменти, що виробляються підшлунковою залозою, активуються, коли вони потрапляють у тонку кишку. Однак іноді ферменти активізуються, поки вони ще знаходяться всередині підшлункової залози. Коли це трапляється, вони пошкоджують саму підшлункову залозу («панкреатит») і викликають безліч інших проблем.

Існує два види панкреатиту: гострий і хронічний. Гострий панкреатит трапляється при раптових коротких нападах, тоді як хронічний панкреатит триває довше і викликає повільне, але стійке руйнування підшлункової залози. І те, і інше може спричинити інші серйозні проблеми, такі як кровотеча, пошкодження серця та інших органів та інфекція.

Двома основними наслідками гострого панкреатиту є гостре запалення та пошкодження тканин всередині залози. У найважчих формах може спостерігатися широко розповсюджена запальна реакція із залученням органів як поблизу, так і віддалено від підшлункової залози; і фактична загибель деяких тканин підшлункової залози, стан, який називається некрозом.

Найпоширенішим першим симптомом є біль у животі, який часто супроводжується блювотою, лихоманкою, тахікардією (серцевим ритмом), високим рівнем білих кров’яних тілець та підвищенням рівня ферментів підшлункової залози в крові та сечі. У важких випадках гострий панкреатит вражає інші органи (наприклад, легені, нирки, печінку, серцево-судинну та центральну нервову системи).

Гострий панкреатит можна додатково розділити на легкий та важкий: при легкій формі хвороба спричиняє незначну дисфункцію органів і організм більш-менш відновлюється самостійно; у важкій формі захворювання викликає поліорганну недостатність, відмирання тканин, абсцеси та псевдокісти. Псевдокісти розглянуті нижче.

Дослідження показують, що приблизно 70% випадків гострого панкреатиту пов’язані з жовчнокам’яною хворобою або зловживанням алкоголем. Інші причини становлять ще 20%, і близько 10% випадків не мають відомих причин. Невідомо, чому і як деякі випадки гострого панкреатиту призводять до хронічної форми захворювання.

Існує також невизначеність щодо того, наскільки поширеним є насправді гострий панкреатит. Оцінки коливаються від 5 чоловік на 100 000 аж до 73 на 100 000. Причиною цього є те, що панкреатит легко пропустити або поставити неправильний діагноз. Крім того, багато людей не звертаються за медичною допомогою, оскільки їх симптоми слабкі або через обмежений доступ до медичної допомоги.

Зловживання алкоголем частіше пов’язують із випадками чоловічої статі, ніж із жінками, тоді як жовчнокам’яна хвороба частіше пов’язує із випадками жіночої статі. З цієї причини загальна кількість випадків гострого панкреатиту та розподіл хвороби за статтю у різних районах світу мають багато спільного з місцевими звичаями до алкоголю та поширеністю каменів у жовчному міхурі.

Як було зазначено вище, більшість людей з гострим панкреатитом або зловживають алкоголем, або страждають від каменів у жовчному міхурі. Однак ми не знаємо, чи насправді ці фактори викликають гострий панкреатит безпосередньо. Однак було досягнуто значного прогресу в розумінні того, як працює хвороба після її початку. Дослідники наближаються до визначення цілей терапії на клітинному рівні, і, сподіваємось, незабаром це призведе до розробки більш ефективних препаратів для лікування гострого панкреатиту.

Людина з гострим панкреатитом найчастіше шукає лікування сильних болів у животі, іноді іррадіюючих в спину. Біль часто супроводжується нудотою і блювотою. Інші симптоми можуть включати прискорений пульс, низький кров'яний тиск та зневоднення. Рідко у людей з гострим панкреатитом з’являються синці навколо пупка (знак Каллена) або на зовнішній стороні верхньої частини стегна (знак Грея Тернера), що свідчить про наявність так званого геморагічного (кровоточить) панкреатиту.

Там, де є симптоми та ознаки гострого панкреатиту, для встановлення діагнозу необхідні такі тести, як вимірювання рівня сироваткових ферментів та дослідження візуалізації підшлункової залози (тобто УЗД, КТ). У таблиці 1 представлений огляд діагностичних тестів.

Коментар щодо специфічності чутливості тесту

Сироваткові ферменти	високий	помірний	> 3 рази в нормі збільшує специфічність
УЗД	помірний	високий	Найкраще підходить для каменів у жовчному міхурі
КТ	помірний	високий	Виявляє кальцифікати, збір рідини
КТ з протоколом підшлункової залози та в/в контраст	помірний	високий	Виявляє некроз

На рисунку 1 показані найпоширеніші фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту. Як ці фактори впливають на розвиток хвороби, не зовсім відомо, хоча важливо їх ідентифікувати, оскільки їх усунення може зменшити ризик подальших епізодів гострого панкреатиту. Приклади включають консультування щодо зловживання алкоголем; усунення метаболічних причин (таких як високий рівень тригліцеридів або кальцію в крові); припинення прийому деяких ліків; та лікування кортикостероїдами при підозрі на аутоімунний розлад. Також літнім людям важливо швидко визначити, чи є рак підшлункової залози причиною панкреатиту.

Часто фактори, що сприяють виникненню гострого панкреатиту, неможливо визначити відразу. У цьому випадку використовуються методи візуалізації. Аутоімунний панкреатит можна діагностувати за допомогою візуалізації та інших тестів, тоді як генетичні причини вимагають офіційного генетичного тестування.

Рання оцінка тяжкості важлива для виявлення тих, хто потребує інтенсивного моніторингу та підтримки.

Практичним підходом до визначення тяжкості є моніторинг показників, перелічених у таблиці 2, разом з іншими тестами.

Тахікардія, гіпотонія
Тахіпное, гіпоксемія
Гемоконцентрація
Олігурія
Енцефалопатія

Основне лікування гострого панкреатиту є переважно підтримуючим (табл. 3). Люди з важким панкреатитом повинні негайно звернутися за медичною допомогою; вони потребують моніторингу та лікування в лікарні реанімації. Моніторинг включає оцінку неврологічного статусу, життєво важливих показників, насичення артеріальним киснем, функції нирок, фізичних даних черевної порожнини та концентрації кальцію в крові. У таблиці нижче наведено загальну підтримуючу допомогу.

Хоча багато лікарів призначають лікування для зниження шлункової кислоти, їх користь незрозуміла. Не було показано, що всмоктування носогастрального відділу, при якому вміст шлунку спорожняється за допомогою трубки через ніс, скорочує епізоди гострого панкреатиту, але є хорошим способом полегшити дискомфорт від нудоти та блювоти.

Якщо дослідження зображень показують непрохідність жовчного міхура та інфекцію, викликану жовчнокам’яною хворобою, лікарі можуть рекомендувати негайну операцію з видалення жовчнокам’яної хвороби або каменів.

Для тих, хто страждає важким панкреатитом, профілактична антибіотикотерапія може бути особливо ефективною. Однак не всі медичні експерти з цим приходять.

У тих, у кого є ознаки панкреатичної інфекції (псевдокісти або абсцеси), підозріле ураження підшлункової залози слід перевірити на наявність інфекції. Виявлено, що уражені ураження можна видалити або знищити за допомогою рентгенології або хірургічного втручання. Також можуть використовуватися антибіотики.

Антибіотики використовуються як для профілактики інфекцій, так і для лікування наявних інфекцій під час панкреатиту. Для тих, хто страждає важким панкреатитом, профілактична антибіотикотерапія може бути особливо ефективною. Однак не всі медичні експерти з цим приходять.

Нещодавнє дослідження показало, що профілактичні антибіотики знижують смертність, але перевага обмежується тими, хто страждає важким гострим панкреатитом, які отримували так звані антибіотики широкого спектра дії, які борються з різноманітними бактеріями. У найбільшому рандомізованому контрольному дослідженні порівняна комбінація двох препаратів порівняно з плацебо (ципрофлоксацин + метронідазол проти плацебо) за участю 114 осіб не показала ніякої користі. До антибіотиків, що застосовуються при гострому панкреатиті, належать лише іміпенім; лише цефурозим; цефтазидим, амікацин та метронідазол; та ципрофлоксацин та метронідазол.

Біль у животі є симптомом номер один гострого панкреатиту. При тяжкому панкреатиті для належного контролю болю іноді потрібне вживання наркотиків внутрішньовенно. У минулому меперидин надавали перевагу морфіну. Однак, оскільки багаторазові дози меперидину можуть призвести до накопичення речовини, нормеперидину, який викликає нервово-м'язове подразнення та судоми, його популярність зменшилася.

Кращий вибір для лікування болю - це гідроморфон, фентаніл та морфін. Важливо бути обережним з цими ліками, оскільки всі наркотичні речовини спричиняють депресію дихальних та серцево-судинних функцій, що може погіршити інші ліки, що застосовуються у випадках гострої підшлункової залози, такі як блокатори кальцієвих каналів та антагоністи бета-адренергічних препаратів.

Людям з легким гострим панкреатитом не слід їсти, поки біль не зникне, звуки кишечника (наприклад, бурчання та бурчання шлунка) не стануть нормальними і апетит не повернеться. Їжу слід вводити повільно - до тих пір, поки не буде болю, нудоти або блювоти. Існує ризик рецидиву, якщо пероральне годування починається занадто рано або якщо годування просувається занадто швидко.

Хворим на важкий панкреатит, симптоми яких тривають більше 5 днів, часто дають зонд для годування.

Інші поширені ускладнення гострого панкреатиту включають псевдокісти та кровотечі.

Псевдокісти - це сукупність рідини підшлункової залози, що міститься рубцевою тканиною. Рідина містить високі концентрації ферментів підшлункової залози. Псевдокісти поширені, з’являються у 10% хворих на гострий панкреатит. Вони можуть спричинити біль у верхній частині живота, повне відчуття, нудоту та блювоту. Псевдокісти іноді розриваються і витікають підшлункову рідину в черевну порожнину.

Більшість псевдокіст зникають самі по собі і зливаються лише тоді, коли є ознаки зараження або коли псевдокіста продовжує збільшуватися.

Гострий панкреатит - це недостатньо зрозуміле захворювання, що має найрізноманітніші типи, симптоми та ускладнення. Два ключі до надання найкращої допомоги - це визнання тяжкості захворювання та виявлення будь-яких причин, ускладнень та факторів, що сприяють, якомога раніше. Основні факти, які слід пам’ятати:

Панкреатит має дві форми: гостру та хронічну

Багато випадків панкреатиту, як видається, спричинені жовчнокам’яною хворобою або зловживанням алкоголем.

У деяких випадках чіткої причини немає.

Симптоми включають біль у животі, нудоту, блювоту, лихоманку та прискорений пульс.

Лікування включає наркотики, що вбивають біль, внутрішньовенне введення, антибіотики та хірургічне втручання.