Гігантський перианальний кондилома гострокінцевий: реконструкція двостороннім сідничним фасціокутанним V-Y клапаном просування

Анотація

Гострий кондилом, викликаний вірусом папіломи людини, є найпоширенішою інфекцією, що передається статевим шляхом в аногенітальній області. З іншого боку, гігантська загострена кондилома, яка також відома як пухлина Бушке-Ловенштейна, є рідкісним захворюванням. Основним методом лікування є хірургічне висічення. Мета цього звіту - представити випадок, що досяг перианальної області величезних розмірів, та підкреслити важливість широкого хірургічного висічення. 17-річна жінка протягом 2 років представляла гігантську масу в перианальній області, яка поступово збільшувалась у розмірах. Місцеве обстеження виявило велике вегетативне ураження перианальної зони. Було проведено широке хірургічне висічення ураженої шкіри та ураження. Рана була реконструйована двостороннім сідничним фасціошкірним V-Y клапаном просування. Реакція на різні методи лікування часто погана, з високим рівнем рецидивів. На закінчення, хірургічне лікування з широким висіченням та пластичною реконструкцією є ефективною терапією гігантських кондилом анального відділу.

ВСТУП

Вірус папіломи людини (ВПЛ), який викликає шкірні бородавки та папіломи на слизових поверхнях дихальних шляхів, також є фактором загострення кондилом в аногенітальній області, що характеризується надмірним ростом епітелію. Захворюваність серед загальної популяції становить 0,1% і є найпоширенішим венеричним захворюванням аноректальної області (1).

Гігантська загострена кондилома, яка також відома як пухлина Бушке-Ловенштейна, є великою, повільно зростаючою пухлиною аногенітальної області із зовнішнім виглядом цвітної капусти. Хоча гістопатологічно доброякісний, клінічно він виявляє злоякісні властивості, створюючи тиск на навколишні тканини через місцевий ріст, відсутність спонтанної регресії та високий рівень рецидивів, незважаючи на клінічне лікування. Крім того, він також має потенціал трансформуватися в плоскоклітинний рак (2).

Найефективніше лікування - повне хірургічне висічення вогнища ураження. Дуже важливо досягти чітких хірургічних меж та широкого висічення, щоб запобігти рецидиву. Різні поворотні або просувальні клапани можуть бути використані для усунення отриманих великих дефектів рани. Таким чином, час відновлення скорочується і можливість анальної стриктури зводиться до мінімуму (3).

Нашою метою було підкреслити важливість хірургічного висічення при лікуванні цієї хвороби, повідомляючи про випадок гігантської гострокупочкової кондиломи, яка лікувалась загальним хірургічним висіченням та клапаном V-Y прогресу.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Сімнадцятирічна пацієнтка із аногенітальним ураженням, яке поступово зростало протягом останніх 2 років. У пацієнта в анамнезі не було жодної внутрішньої хвороби або ліків, що пригнічують імунну систему. При обстеженні спостерігали круглу, веррукозну масу діаметром 15 × 8 см, вегетативної структури, яка по колу оточувала анальну область. Ураження відповідало гігієнічному загостренню кондилом (рисунок 1). Локорегіональних лімфатичних вузлів не прощупується. Не було жодних доказів інвазії, які б свідчили про причетність анального сфінктера. Інші системні обстеження були нормальними. Лабораторні дослідження пацієнта були в межах норми, а тест ІФА (імуноферментний аналіз) на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) був негативним. Під час ректоскопії в анальному каналі спостерігалося мало веррукозних уражень.

Вид ураження при діагностиці

Перианальну масу повністю вирізали з негативними хірургічними краями в положенні літотомії під загальним наркозом після отримання письмової інформованої згоди. Обмежена кількість веррукозних уражень, що спостерігаються в анальному каналі, було припікано. Після висічення стався досить великий перианальний дефект шкіри (рисунок 2). Після висічення маси вирізану ділянку реконструювали фасціо-шкірним клапаном просування VY, який був створений з обох сідничних областей, прилеглих до рани (рис. 3). Пацієнт не потребував стоми після операції. Ранні післяопераційні забруднення калом операційного поля намагалися мінімізувати за допомогою дієти на волокнах та терапії лоперамідом. Незважаючи на ці заходи, на 4-ій післяопераційний день спостерігалося часткове розшарування лінії анокутанного шва, ймовірно, через розтягнення тканин під час дефекації. Рану залишали для вторинного загоєння за допомогою догляду за раною та гарячою водою. Під час післяопераційного обстеження пацієнта в перший місяць було виявлено, що тканини зажили без анального нетримання або стенозу (рис. 4).

Рановий дефект після широкого висічення ураження

Реконструкція великого дефекту рани за допомогою фасціокутанного V-Y клаптя просування, підготовленого з обох сідничних областей

Вид операційного поля через 1 місяць після операції

Під час гістопатологічного дослідження зразка не було доказів інвазії, дисплазії або злоякісної трансформації. Немає даних про рецидив у четвертому післяопераційному місяці.

ОБГОВОРЕННЯ

Кондиломи в аноректальній області - це проліферативні та високоякісні плоскі внутрішньоепітеліальні ураження, які можуть мати утворення бородавок різного розміру від точкових плям до гігантських мас. Причинним фактором розвитку цих досить повільно прогресуючих уражень є ВПЛ із сімейства вірусів папіломи, що передається статевим шляхом (2–4). У дослідженні, проведеному Pagliusi та співавт. (5) Повідомляється, що поширеність ВПЛ-інфекції у всьому світі коливається в межах 9–13%. ВПЛ-інфекція є найпоширенішим венеричним захворюванням (4, 5).

На сьогоднішній день виявлено понад 100 типів вірусів папіломи. Ці етіологічні агенти викликають веррукозну папілому в певних анатомічних регіонах. ВПЛ 6, 11, 16 та 18 типів, як правило, викликають кондиломи в анальній області. Віруси папіломи людини типів 6 і 11 відносяться до типів низького ризику і, як правило, не мають злоякісного потенціалу. Вони можуть бути ідентифіковані в доброякісних кондиломах, але відсутні при аногенітальному раку. Аногенітальний рак, як правило, містить ДНК типів ВПЛ 16 та 18 високого ризику. Ці типи асоціюються з важкою дисплазією, карциномою in situ та інвазивною карциномою (5, 6). Однак пацієнти з кондиломою можуть заразитися одночасно різними типами ВПЛ, включаючи різні онкогенні типи (ВПЛ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45). Ця ситуація суттєво пов'язана з розвитком аногенітальної інтраепітеліальної неоплазії та аногенітального раку (6).

Гігантський загострений кондилом у вигляді великого, схожого на цвітну капусту, екзофітного ураження маси в перианальній області є рідко зустрічається патологією в загальній хірургічній практиці. Відомо, що аногенітальні кондиломи присутні як мінімум у 0,5–1% сексуально активного населення у віці 15–25 років. Частота перианальних гігантських кондилом-гостриків серед загальної популяції дуже низька (0,1%) (1).

У літературі публікуються лише епізодичні, одноцентрові повідомлення про випадки захворювання. Про перший випадок Доусон повідомив у 1965 році (7). У літературі існує обмежена кількість повідомлень про цю тему. За даними Trombetta та співавт. (6), у Британській літературі до 2000 р. Було зареєстровано 52 випадки гігантської гострокупої кондиломи. У цьому документі ми повідомляємо про випадок гігантської гострокумоподібної кондиломи.

У пацієнтів зазвичай спостерігаються ураження, подібні до цвітної капусти, навколо заднього проходу. Гострий кондилом легко діагностується з визнанням клінічно очевидних уражень. Це не вимагає додаткової діагностичної оцінки. Ці ураження приурочені до плоского епітелію та перехідної зони анального каналу, а ректальне розширення цих уражень надзвичайно рідко. Слід уникати лікування пошкоджень шкіри без належного аноскопічного обстеження. Якщо хвороба поширюється на анальний канал, будь-яке лікування, призначене лише для зовнішнього компонента, не дасть результату. Отже, перед початком лікування перианальних кондилом слід провести оцінку внутрішнього анального каналу (1). У нашому випадку, за винятком кількох веррукозних уражень анального каналу, передопераційна ректороскопія не виявила інших результатів. У нашому випадку, ні із залученням сфінктера, ні глибокою інвазією тканин, кожне веррукозне ураження, візуалізоване під час операції, було припікано.

Перианальні кондиломи можуть трансформуватися у гігантські кондиломи або плоскоклітинний рак, якщо їх не лікувати. Крім того, його можна передавати партнеру через статевий контакт або немовляті під час вагітності. Тому воно вимагає ефективного лікування. Однак його лікування є складним через високий рівень рецидивів.

У літературі немає контрольованих досліджень гігантських гострокупосних кондилом, тому алгоритми лікування неможливо створити. Підхід до цього захворювання обмежується різними медичними методами або хірургічним висіченням. Варіанти нехірургічного лікування включають місцеву або системну хіміотерапію (трихлороцтова кислота, подофілін, подофіллотоксин та 5-фторурацил), місцеву та внутрішньолезіонну або системну терапію інтерфероном, імуномодулюючі засоби (іміхімод, інтерферон-α, інтерферон-β та інтерферон-γ) та променеву терапію . Інтерферон можна вводити місцево, внутрішньовенно або системно. Застосування інтерферону безпосередньо в пухлину призводить до ерадикації у 45–60% пацієнтів, проте з високим рівнем рецидивів. Системному застосуванню інтерферону можна віддати перевагу, коли ураження дуже велике і якщо хірургічне висічення забезпечить гірші результати (6). Місцеве застосування подофіліну дає кращі результати при звичайних кондиломах, але не рекомендується при гігантських гострих кондиломах, оскільки даних про це немає (7, 8). Роль імунотерапії (аутологічної вакцини) все ще оцінюється щодо рецидивів та лікування великих кондилом, незважаючи на багатообіцяючі результати в обмежених серіях (8).

Застосування променевої терапії досі є суперечливим через відсутність довгострокових результатів, поширення нових кондилом після застосування та анапластичну трансформацію (6, 7). Роль системної хіміотерапії недостатньо чітко визначена через відсутність даних, а результати комбінованої хіміотерапії 5-фторурацилом за наявності гігантських кондилом не є перспективними (7). Ці методи можна використовувати для зменшення частоти рецидивів через недостатнє висічення пухлини або зменшення об’єму пухлини. Однак, незважаючи на різноманітність усіх цих методів лікування, на жаль, у цих пацієнтів часто виникають рецидиви в довгостроковій перспективі (6–8).

Причини рецидиву включають повторне зараження одним і тим же або іншим партнером, реактивацію вірусу після тривалого інкубаційного періоду (невідомий період) та неможливість повного викорінення уражень, що містять вірус, за допомогою існуючих методів лікування. За цих умов невизнані та необроблені вогнища можуть призвести до рецидивів.

Широке висічення з чіткими хірургічними краями було визнано найефективнішим варіантом лікування гігантських загострених кондилом через високий рівень рецидивів (66%) та можливість злоякісної трансформації (30–56%) (9).

Повне хірургічне висічення гігантських загострених кондилом дозволяє проводити гістопатологічне дослідження всього зразка, виявляючи таким чином вогнища плоскоклітинного раку, якщо такі є. Повідомляється, що рівень радикального хірургічного лікування становить 61% (9). Хірургічне втручання - найефективніший метод лікування, що забезпечує місцевий контроль захворювання, включаючи рецидив. Є два варіанти хірургічного втручання: широке місцеве висічення, коли рані дозволяється заживати вторинним натягом, або реконструкція дефектів за допомогою шкірних трансплантатів або клаптів (9, 10).

Досвід, про який повідомляється в літературі, походить від неоднорідних результатів, що містяться в основному у повідомленнях про випадки захворювання. Екологічні щитки для просування прямої кишки, закрилки для просування будинку, клапани для обертання S-пластики, клапани для просування V-Y є ефективними альтернативними методами для закриття великих дефектів рани (8-10). У нашому випадку двосторонні сідничні фасціокутанні V-Y стулки просування були кращими для реконструкції великих перианальних дефектів.

Для проведення анопластики життєво необхідна реконструкція великими клаптями, що забезпечують достатній кровотік і ретельний гемостаз поверхні рани для запобігання гематоми. Важливо уникати напруги слизово-шкірного анастомозу, але технічно це не завжди легко. Як і в нашому випадку, часткове або повне зникнення рани - не рідкість, але анальний стеноз - рідкість (10). Більшість авторів не створюють колостому для відведення калу та повідомляють про прийнятні показники післяопераційних ускладнень (8). Так само в нашому випадку в колостомії не було потреби. Незважаючи на післяопераційне часткове знищення рани, повне відновлення без ускладнень було досягнуто за допомогою належного догляду за ранами та ранніх заходів, таких як пероральний лоперамід та дієта з низьким вмістом клітковини. Пацієнт не має рецидивів на 4-му післяопераційному місяці.

ВИСНОВОК

Ця стаття мала на меті підкреслити, що аногенітальні гігантські кондиломи - це великі ураження, які важко контролювати за допомогою консервативних та/або медикаментозних методів терапії, і що хірургічне втручання є більш ефективним у знищенні уражень, поліпшенні якості життя та попередженні можливих рецидивів. Крім того, як застосовується в нашому випадку, визначаються різні методи пластичної реконструкції для відновлення дуже великих дефектів рани, створених хірургічним висіченням. Незалежно від застосовуваного методу закриття рани, може статися декомпозиція рани. Ми вважаємо, що хороший функціональний та косметичний результат можна отримати за допомогою відповідного догляду за ранами без необхідності стоми.

Виноски

Інформовану згоду: Письмова інформована згода була отримана від пацієнта, який брав участь у цій справі.

Експертна оцінка: Зовнішнє рецензування.

Внески автора: Концепція - E.K.G .; Дизайн - E.K.G., İ.E.A .; Нагляд - E.K.G., İ.E.A .; Фінансування - E.K.G., İ.E.A .; Матеріали - E.K.G .; Збір та/або обробка даних - E.K.G .; Аналіз та/або інтерпретація - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Огляд літератури - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Сценарист - E.K.G, İ.E.A .; Критичний огляд - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Інші - E.K.G., İ.E.A.

Конфлікт інтересів: Автори не заявляли про конфлікт інтересів.

Розкриття інформації про фінанси: Автори заявили, що це дослідження не отримало фінансової підтримки.