Гепатобіліарні захворювання під час вагітності та їх лікування: оновлення

Інду Лата

Департамент материнського та репродуктивного здоров'я, Інститут медичних наук Санджай Ганді, Лакхнау, штат Уттар-Прадеш, Індія

Анотація

ВСТУП

Ми розглянули опубліковану базу даних Кокрана з ключовими словами, такими як гепатобіліарні захворювання, захворювання печінки, вагітність, лікування, ускладнення та результат. Цей огляд є останньою доступною інформацією щодо діагностики та лікування за вищезгаданими темами з 2000 по 2012 рік. Хвороби печінки під час вагітності хоч і рідкісні, але можуть ускладнити до 3% усіх вагітностей. [1] Під час нормальної вагітності при тесті функції печінки активність лужної фосфатази підвищується за рахунок додавання плацентарної секреції. Концентрація амінотрансферази (аланін та аспартат), білірубіну та гамма-глутамілтранспептидази (GGT) та протромбіновий час залишаються нормальними протягом усієї вагітності. Їх збільшення вагітності завжди є патологічним і потребує подальшого дослідження. Захворювання печінки під час вагітності можна класифікувати за триместром виникнення або для простого опису. ми класифікували захворювання печінки під час вагітності в цьому огляді наступним чином [Таблиця 1].

Таблиця 1

Класифікація захворювань печінки з вагітністю (поява лещата триместру)

Захворювання печінки, пов’язані з вагітністю

Hyperemesis gravidarum

У нових видах лікування піридоксин виявляється більш ефективним у зменшенні тяжкості нудоти. Результати випробувань точкового масажу Р6 є неоднозначними. [5] У важких випадках потрібні тіамін і загальне парентеральне харчування. Значення амінотрансфераз можуть зростати до 200 Од/л при легкій жовтяниці.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітності

Вибраним методом лікування ІЦН є синтетичні жовчні кислоти урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), які полегшують свербіж і покращують відхилення печінкових проб. UDCA збільшує експресію плацентарних транспортерів жовчної кислоти та покращує передачу жовчних кислот. Інші ліки - холестирамін, S-аденозил-L-метіонін та дексаметазон, але UCDA перевершує. Антигістамінні препарати призначаються для полегшення свербежу та вітаміну К та інших жиророзчинних вітамінних добавок, якщо є підозра на порушення всмоктування жиру. ВЧД зазвичай розсмоктується після пологів, але в рідкісних випадках сімейних форм стан може зберігатися і після пологів, що призводить до фіброзу і навіть цирозу. [10]

Гіпертонічні захворювання печінки та вагітність

Прееклампсія та еклампсія

Прееклампсія є мультисистемним розладом, що ускладнює приблизно 2-8% усіх вагітностей. [11] Він може залучати нирки, ЦНС, гематологічну систему та печінку. Етіологія цього стану невідома, але, схоже, матково-плацентарна ішемія викликає активацію ендотелію. Усі клінічні особливості прееклампсії можна пояснити як відповідь матері на генералізовану дисфункцію ендотелію, що веде до порушення функції печінкового ендотелію, що сприяє появі синдрому HELLP. Порушений контроль ендотелію судинного тонусу спричиняє гіпертонію, підвищена проникність призводить до набряків та протеїнурії, а також до порушення роботи ендотеліальних органів, таких як мозок, печінка, нирки та плацента. [12] Клінічні особливості включають біль у правій верхній частині живота, головний біль, нудоту та блювоту, розлади зору. Ускладнення включають гіпертонічний криз матері, порушення функції нирок, розрив або інфаркт печінки, судоми та збільшення перинатальної захворюваності та смертності. На плід згубний ефект гіпертонічного розладу мають особливо затримка внутрішньоутробного розвитку, олігогідрамніон або внутрішньоутробна загибель плода.

Еклампсія є основним неврологічним ускладненням прееклампсії. Аномальні лабораторні показники включають 10–20-кратне підвищення рівня амінотрансфераз, підвищення рівня лужної фосфатази, що перевищує норму, що спостерігається під час вагітності, та підвищення рівня білірубіну менше 5 мг/дл. Гістологія печінки зазвичай показує печінково-синусоїдальне відкладення фібрину разом із перипортальним крововиливом, некрозом клітин печінки та у важких випадках інфарктом [13]. Захворюваність матері та новонароджених може включати відшарування плаценти, передчасні пологи, обмеження росту плода або ниркову недостатність матері, набряк легенів або цереброваскулярну катастрофу.

Єдиним ефективним методом лікування прееклампсії є виношування плода та плаценти. [14] Сульфат магнію призначається при лікуванні еклаптичних судом, а також для вторинної профілактики еклампсії при важкій прееклампсії. [15]

Синдром HELLP

Частота захворювання серед вагітних пацієнтів становить 0,5-0,9%, а за наявності важкої форми прееклампсії та еклампсії частота становить 10-20%. Синдром HELLP характеризується трьома діагностичними лабораторними критеріями, гемолізом (H), підвищеними тестами печінки (EL) та низьким рівнем тромбоцитів (LP). [16] Хоча HELLP є важкою формою прееклампсії, що має такі ж симптоми. Він може розвинутися у жінок, які не мали гіпертонії або протеїнурії, і діагноз підтверджується ангіогенними маркерами, включаючи знижений фактор росту плаценти, підвищений розчинний у сироватці ендоглін та підвищений розчинний рецептор, подібний до fms-подібної тирозинкінази-1 (VEGF) [17].

Етіологія: Синдром HELLP - це мікроангіопатична гемолітична анемія, пов’язана з пошкодженням судинного ендотелію, відкладенням фібрину в судинах та активацією тромбоцитів при споживанні тромбоцитів, що призводить до невеликих до дифузних ділянок крововиливу та некрозу, що призводить до великих гематом, капсульних розривів та внутрішньочеревної кровотечі.

Клінічні особливості та діагностика: Діагностичних клінічних особливостей, що дозволяють відрізнити HELLP від прееклампсії, немає. У більшості пацієнтів спостерігається період вагітності від 27 до 36 тижнів, але приблизно 25% у післяпологовий період. Діагноз HELLP повинен бути швидко встановлений, оскільки ризик для матері та плода потребує негайних пологів. Іноді може бути присутній дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ДВЗ). Підвищення рівня амінотрансферази становить від легкого до 10-20 разів, а білірубін, як правило, становить 7,8 мг/дл, що пов'язано зі збільшенням захворюваності та смертності матері та плода [18]. Мікроскопічні висновки можуть бути неспецифічними або подібними до прееклампсії. Визнані класифікаційні системи HELLP включають системи Теннессі та Міссісіпі, наведені в Таблиці 2 .

Таблиця 2

Визнані класифікаційні системи HELLP включають системи штату Теннессі та Міссісіпі

Управління HELLP

Якщо можливо, переведіть пацієнта з HELLP у третій центр направлення та отримайте комп’ютерну томографію печінки. Пацієнт повинен бути госпіталізований для передпологової стабілізації гіпертонії, ДВЗ-інфекції, для профілактики судом та моніторингу стану плода. Пологи - це єдина остаточна терапія. Рекомендуються профілактичні антибіотики та кров або препарати крові для корекції гіперволемії, анемії та коагулопатії. Кількість тромбоцитів у матері зменшується відразу після пологів, а потім зростає, починаючи з 3-го дня після пологів, досягаючи> 100000/мм 3 після 6-го дня після пологів. Якщо тромбоцити не збільшуються через 96 годин після пологів, це свідчить про важкий стан з можливим розвитком поліорганної недостатності. [19] Застосування кортикостероїдів при синдромі HELLP не виявляє впливу на клінічні результати. [20]

Ускладнення синдрому HELLP

Серйозні материнські ускладнення часто зустрічаються, як ДВЗ-синдром, відшарування плаценти, гостра ниркова недостатність, еклампсія, набряк легенів, гострий респіраторний дистрес-синдром, важкий асцит, субкапсулярна гематома, печінкова недостатність та ранні гематоми. При наступних вагітностях існує високий ризик прееклампсії, повторного ПЕКЛО, недоношеності, затримки внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти та перинатальної смертності.

Гостра жирова печінка вагітності

Лабораторні результати включають підвищення рівня амінотрансферази від легкого до наближення до 1000 МО/л, підвищення концентрації ПТ та білірубіну. У 98% випадків пов'язаний з нейтрофільним лейкоцитозом. У міру прогресування захворювання можливі тромбоцитопенія (з ДВЗ-синдромом або без нього) та гіпоальбумінемія. Також може спостерігатися підвищення рівня сечової кислоти та порушення функції нирок. Ультрасонографія та комп’ютерна томографія можуть бути суперечливими. Тому; діагноз AFLP зазвичай ставиться на підставі клінічних та лабораторних даних. Найбільш остаточним тестом є біопсія печінки, але протипоказана при коагулопатії. Результати гістопатології виявляють набряклі бліді гепатоцити в центральних зонах з мікровезикулярною жировою інфільтрацією у вигляді дрібних цитоплазматичних вакуолей або дифузного цитоплазматичного балонування. Діагностичні критерії Суонсі є альтернативою біопсії печінки [Таблиця 3].

Таблиця 3

Діагностичні критерії Суонсі для діагностики гострої жирової печінки вагітності #

Лікування гострої жирової печінки вагітності

Як і більшість захворювань печінки, пов’язаних з вагітністю, лікування гострої жирової печінки вагітності (AFLP) передбачає виношування плода. У рідкісних випадках у пацієнтів прогресує фульмінантна печінкова недостатність, що вимагає трансплантації печінки. Завдяки розробці більш швидких засобів діагностики та достроковому перериванню вагітності рівень материнської смертності внаслідок цієї хвороби знизився з 80-85% до 7-18%, а рівень смертності плода з 50% до 9-23%. [23 ] Гомозиготне немовля страждає від невдалого процвітання, печінкової недостатності, кардіоміопатії, нейропатії, міопатії, некетотичної гіпоглікемії та смерті. Таким чином, мати та діти, народжені від матері з AFLP, повинні проходити обстеження на наявність дефектів окислення жирних кислот. AFLP може виникати при наступних вагітностях у матерів та дітей (25%) у обох, якщо жінки мають ці мутації. Лікування немовляти - це введення середньоланцюгових тригліцеридів.

Раніше існуючі захворювання печінки та вагітність

Цироз з портальною гіпертензією

Етіологія цирозу під час вагітності подібна до невагітного стану і зазвичай включає алкоголь та вірусні гепатити С і В. Вагітність у жінок із цирозом печінки рідкісна через дисфункцію гіпоталамо-гіпофіза, що призводить до порушення естрогенного та ендокринного обміну. Цироз не є протипоказанням для вагітності, якщо цироз добре компенсується і не має ознак портальної гіпертензії. У циротизованих вагітних жінок збільшується частота спонтанного аборту, недоношеності та перинатальної смерті. Нециротична портальна гіпертензія погіршується під час вагітності через збільшення об’єму крові та збільшення судинного опору через стиснення нижньої порожнистої вени важкою маткою. Нециротична портальна гіпертензія може призвести до варикозного крововиливу, печінкової недостатності, енцефалопатії, жовтяниці, аневризми селезінкової артерії та передчасних пологів. У 20-25% вагітних жінок з цирозом печінки можуть спостерігатися варикозні кровотечі, особливо протягом другого триместру, коли тиск у порталах досягає піку, та під час пологів через напруження для вигнання плода. [24]

Управління

Лікування варикозної кровотечі складається як з ендоскопічного, так і з фармакологічного лікування. Пацієнтам з відомими варикозними розширеннями стравоходу слід розглянути можливість проведення ендоскопічної терапії, хірургічного втручання або навіть трансплантації печінки до вагітності. Всі вагітні пацієнти з цирозом повинні пройти ендоскопічну оцінку варикозного розширення у другому триместрі. Навіть якщо варикозного розширення не виявлено за допомогою ендоскопії до вагітності і якщо варикозний розширення великий, показана терапія бета-блокатором. Пропранолол безпечно застосовувався під час вагітності, незважаючи на випадкові наслідки для плода, такі як затримка росту плода, брадикардія новонароджених та гіпоглікемія. Гостра варикозна кровотеча управляється ендоскопічно. Вазопресин та октреотид протипоказані при вагітності. У крайніх випадках варикозної кровотечі може бути розглянутий трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт, але він має ризик радіаційного впливу на плід. Асцит, печінкова енцефалопатія, бактеріальні інфекції та коагулопатія лікуються стандартним способом. Вагінальні пологи з допоміжною короткою другою стадією є кращими, оскільки уникнути операцій на животі. Але пацієнтам з відомими великими варикозними розширеннями рекомендується кесарів розтин, щоб уникнути підвищення портального тиску та ризику варикозної кровотечі.

Інфекції гепатиту В та гепатиту С

У багатьох розвинених країнах всі вагітні жінки регулярно проходять обстеження на наявність вірусу гепатиту В (HBV) під час першого відвідування бронювання. Вакцину проти ВГВ можна безпечно вводити під час вагітності, маючи невеликий ризик для плода, якщо це необхідно. [25] Передача може відбуватися за двома механізмами - внутрішньоутробна інфекція (трансплацентарна) та безпосередня інокуляція під час пологів (перинатальна). Перинатальна інфекція є переважним способом передачі. Приблизно 10-20% новонароджених, народжених поверхневим антигеном гепатиту В (HBsAg), позитивних матерів та 90% народжених як антигеном HBsAg, так і гепатиту В е (HBeAg), позитивних матерів заражаться ВГВ. ВГВ-інфекція на ранніх стадіях життя зазвичай призводить до хронічної інфекції, і 25% цих інфікованих людей передчасно помирають від цирозу та раку печінки. Хронічна інфекція HBV вірогідніша у новонароджених, коли мати позитивно оцінюється як до HBsAg, так і до HBeAg та до HBV ДНК, позитивною при високому вірусному навантаженні, що пов'язано з 80-90% ризиком передачі у порівнянні з 10-30% швидкістю передачі у пацієнтів з HBsAg позитивне, але HBeAg негативне та невизначене вірусне навантаження. [26]

Імунізація імуноглобуліном гепатиту В (HBIG) та вакциною при народженні може зменшити передачу HBV до менш ніж 10% серед немовлят матерів, які позитивно оцінюють як HBsAg, так і HBeAg, або якщо мати є HBeAg негативною. Усі немовлята, народжені від HBsAg-позитивних матерів, повинні отримувати першу дозу вакцини проти гепатиту В та разову дозу HBIG (0,5 мл) протягом 12 годин після народження. Друга доза вакцинована у віці 1-2 місяців та третя доза у віці 6 місяців. Після повних щеплень тестування на наявність HBsAg та поверхневих антитіл до гепатиту В (анти-HBs) слід проводити у віці 9-18 місяців у немовлят. Вакцина проти гепатиту В сама на 70-95% ефективно запобігає передачі ВГВ. Введення імуноглобуліну та вакцини проти гепатиту В протягом 12 годин після народження ефективно на 85-95%.

Загалом до 95% дорослих одужують спонтанно, і противірусне лікування не показано. Але 0,5-1,5% пацієнтам, які переходять у фульмінантний гепатит та важку гостру інфекцію HBV, рекомендуються аналоги нуклеозидів. В останньому триместрі вагітності використання ламівудину безпечно у HBsAg-позитивних жінок може призвести до зниження швидкості передачі HBV, незважаючи на те, що його FDA позначає як препарат категорії C. [27] Ризик передачі подібний при нормальних вагінальних пологах та кесаревому розтині. Грудне вигодовування не протипоказане.

Вагітні пацієнти з вірусом гепатиту С (HCV) мають вигляд, подібний до невагітних пацієнтів. Ризик вертикальної передачі ВГС низький, приблизно 5-10% від перинатального, коли плід під час пологів зазнає великих обсягів материнської крові та вагінальної рідини, тому рекомендується скоротити другий етап пологів або якщо мати інфікований ВІЛ. Немає рекомендацій щодо способу доставки. Грудне вигодовування не протипоказане, але інфіковані ВГС жінки з тріщинами або кровотечами сосків повинні утримуватися від грудного вигодовування. Противірусне лікування інфекції ВГС протипоказане під час вагітності.

Аутоімунні захворювання печінки

Аутоімунний гепатит (АІГ) характеризується прогресуючою деструкцією печінкової паренхіми, яка може призвести до цирозу. Природний анамнез ГІХ у вагітних не до кінця вивчений. Вагітність не протипоказана жінкам з аутоімунним гепатитом, якщо захворювання добре контролюється і вимагає стабільного імуносупресії протягом усієї вагітності. Деякі дослідження показали, що спалах активності захворювання частіше виникає в перші 3 місяці після пологів, хоча аутоімунний гепатит може виникнути вперше під час вагітності [28]. Погіршення ГІХ під час вагітності можливо пов’язано із зміною різних гормонів, пов’язаних з вагітністю, та наявністю специфічних аутоантитіл. Сюди входять антитіла до розчинного антигену печінки (SLA)/антитіла підшлункової залози печінки (LP) та Ro/SSA як фактори ризику несприятливого результату вагітності. [29] Вагітність не протипоказана імунодепресивна терапія. Лікування - преднізон та азатіоприн (FDA категорії D у дозах Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Проспективне дослідження порушення функції печінки під час вагітності в Південно-Західному Уельсі. Gut. 2002; 51: 876–80. [PMC безкоштовна стаття ] [PubMed] [Google Scholar]