Ефективність безглютенової дієти для лікування функціональних розладів шлунково-кишкового тракту: систематичний огляд від імені Італійського товариства педіатрії

Анотація

Передумови

Функціональні шлунково-кишкові розлади (FGID) характеризуються хронічними/рецидивуючими шлунково-кишковими симптомами, не пов'язаними з органічними розладами. Через обмежені можливості лікування та сприйняття суб'єктів із ФГІД, які страждають від харчової непереносимості, в останні роки спостерігається збільшення кількості самостійних рецептів елімінаційних дієт, особливо безглютенової дієти (GFD), для лікування цих розлади. З цієї причини ми вирішили провести цей систематичний огляд з метою оцінки наявних доказів про вплив GFD на шлунково-кишкові симптоми у суб'єктів з FGID.

Методи

Кокранівська бібліотека та бази даних MEDLINE (через PubMed) проводили пошук, починаючи з початку і до березня 2018 року, використовуючи терміни MeSH «функціональний шлунково-кишковий розлад АБО синдром подразненого кишечника І глютен». Ми включили всі клінічні випробування, опубліковані англійською мовою, та оцінювали ефекти GFD у суб’єктів з FGID, діагностованих за критеріями Риму II, III та IV.

Результати

Було прийнято участь 11 досліджень (3 проспективні, 8 одиночних або подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень), з 10/11 випробувань, включаючи дорослих осіб із синдромом роздратованого кишечника (СРК) або FGID. Більшість перспективних досліджень виявили вплив GFD на контроль шлунково-кишкових симптомів. Тим не менше, в одному дослідженні не вдалося знайти зв'язок між симптомами глютену та шлунково-кишкового тракту, коли вміст FODMAP (ферментовані олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли) одночасно знижувався в раціоні, а в 2 дослідженнях повідомлялося про погіршення симптомів під час введення плацебо. Результати різних досліджень важко порівняти через розбіжності в протоколах дослідження щодо кількості та типу введеної глютену, тривалості виклику глютену, типу використовуваного плацебо та тривалості самого випробування.

Висновки

Згідно з нашими результатами, глютен може сприяти виникненню шлунково-кишкових симптомів у пацієнтів з FGID, особливо у тих, хто страждає на IBS. Тим не менше, результати доступних на даний час випробувань важко порівняти через відсутність стандартизації в планах дослідження. З цієї причини досі неможливо рекомендувати використання GFD у рутинному управлінні FGID.

Передумови

Нецеліакійна чутливість до глютену (NCGS) характеризується кишковими (наприклад, здуття живота та болями в животі) та позакишковими симптомами (наприклад, головний біль, тривога, синдром, подібний до фіброміалгії та шкірний висип) після прийому глютену у пацієнтів без целіакії. або алергія на пшеницю [11].

NCGS може виникати в будь-якому віці. Однак це рідкісне явище в дитинстві, частіше виникає у зрілому віці, з піком у четвертому десятилітті життя [12]. Подібні скарги на IBS часто є частиною клінічної картини NCGS, при цьому особи NCGS часто відповідають римським критеріям IBS, з частим перекриттям цих двох станів. Основна відмінність полягає в тому, що особи, які страждають на NCGS, схильні чітко визначати клейковину як винуватця виникнення симптомів ШКТ, тоді як пацієнти з СРК безпосередньо не співвідносять глютен із симптоматикою [13]. Тим не менше, пшениця є одним із продуктів харчування, який частіше асоціюється з появою симптомів ШКТ у осіб із СРК.

З іншого боку, досі незрозуміло, який компонент пшениці відповідає за клінічні ефекти: білки (особливо глютен), або вуглеводи (особливо, ферментовані оліго-ди-моно-сахариди та поліоли - FODMAP) [10]. Однак, незалежно від того, який компонент відповідає, існує згода, що елімінація пшениці може покращити симптоми шлунково-кишкового тракту у підгрупи пацієнтів з СРК, що може бути визначено як уражене чутливим СРК пшениці [13].

Метою цього систематичного огляду є оцінка наявних доказів про вплив дієти, що не містить глютену (GFD), на симптоми шлунково-кишкового тракту у суб’єктів із ФГІД.

Методи

Стратегія пошуку та критерії відбору

Комп’ютеризований пошук літератури проводився з початку до березня 2018 року через MEDLINE (через PubMed), використовуючи терміни MeSH «функціональний шлунково-кишковий розлад АБО синдром подразненого кишечника І клейковина», а також через Кокранівську бібліотеку, використовуючи термін MeSH «функціональний шлунково-кишковий розлад» та підрубрика «дієтотерапія». Були включені випробування, опубліковані англійською мовою та оцінки наслідків GFD у суб'єктів з FGID, діагностовані за критеріями Риму II, III та IV. Випробування, що оцінювали суб'єктів, що страждають на целіакію, алергію на пшеницю або інші порушення, пов'язані з глютеном (чутливість до глютену), були виключені. Через мізерність досліджень, проведених з педіатричних предметів, ми вирішили включити також дослідження, що включають дорослих. Було здійснено пошук посилань з усіх включених досліджень, щоб додати подальші відповідні публікації. Дублікати публікацій були виключені.

Вилучення даних та оцінка якості

Заголовки та реферати включених досліджень були незалежно відібрані двома авторами (RA та ES). Повні тексти були отримані лише для досліджень, що відповідають критеріям включення. Придатність повнотекстових статей незалежно оцінювали два автори (RA та ES). Розбіжності щодо прийнятності досліджень були обговорені та вирішені з третім автором (RT). Дані включених досліджень були незалежно вилучені двома авторами (AC та FP) за допомогою заздалегідь визначеної схеми. Будь-які розбіжності між двома наборами даних, що витягуються, обговорювались із третім автором (ES). Два автори (AC та FP) незалежно оцінили ризик упередженості вибраних досліджень, використовуючи інструмент Кокрана щодо ризику упередженості [14], включаючи такі сфери: генерація випадкової послідовності (упередження відбору), засліплення учасників та персоналу (упередження продуктивності), приховування розподілу (упередженість вибору), засліплення оцінки результатів (упередженість виявлення), неповні дані результатів (упередженість припинення) та вибіркова звітність (упередженість звітності), тоді як як «інші упередження» ми включили відсутність контрольної групи (упередженість проекту). Для кожного результату ризик упередженості визначався як „низький”, „високий” чи „незрозумілий” (таблиця 1).

Результати

Процес відбору описаний на рис. 1. Починаючи з 4886 статей, виявлених у нашому пошуку, ми, нарешті, відібрали 11 клінічних випробувань, що оцінювали вплив GFD на симптоми ШКТ, у суб'єктів з FGID. Всі дослідження були опубліковані протягом останніх 10 років, включали суб'єктів із СРК або FGID, діагностованих за римськими критеріями, та виключали наявність целіакії. Однак у 5 дослідженнях не було повідомлено про методи, що застосовуються для виключення алергії на пшеницю [15,16,17,18,19]. Що стосується плану дослідження, то 1 дослідження являло собою односліпе, рандомізоване контрольоване дослідження [17], 3 були перспективними дослідженнями, що оцінювали лише клінічну відповідь на GFD, не проводячи глютенових спроб [15, 19, 20], тоді як решта 7 дослідження були подвійними сліпими плацебо-контрольованими дослідженнями (DBPCT) [16, 18, 21, 22, 23, 24, 25], і 4 з них також мали кросоверний дизайн [18, 21, 23, 25].

Блок-схема пошуку літератури

У таблиці 2 узагальнено дані щодо плану дослідження, критеріїв включення, результатів, результатів та ризику упередженості з 11 включених досліджень.

Проспективні дослідження, що оцінюють вплив безглютенової дієти на симптоми ШКТ

Виклик глютену та плацебо

Що стосується глютенової проблеми, методи різняться між різними дослідженнями. Насправді питома кількість введеної клейковини коливається від 5,6 г/день [23] до 52 г/день [22], а іноді навіть не вказується [17, 24]. Тільки в одному дослідженні замість клейковини використано невизначену кількість пшениці [21]. Існують також відмінності щодо типу плацебо, використовуваного в 7 випробуваннях, в яких проводили випробування клейковини, включаючи сироватку [18], ксилозу [21], лише рисовий крохмаль [17, 23, 25] або комбінований з кукурудзяним крохмалем і глюкозою [ 22], або безглютенові булочки та/або хліб [16, 24]. Більше того, варіабельність виявляється також у тривалості виклику (від 1 до 6 тижнів), періоду вимивання (від 1 до 2 тижнів) та GFD (від 6 тижнів до виклику загалом до 6 місяців) . Нарешті, у дослідженні Carroccio et al. [21] GFD поєднується з виключенням коров’ячого молока, яєць, помідорів та шоколаду; у дослідженні Biesikierski et al. [18] дієта GFD асоціюється з дієтою з низьким вмістом FODMAP, тоді як у дослідженні Шахбазхані та співавт. [22] клейковинний шрот, що використовується в повторному виклику, не містить FODMAP. Детальна інформація про процедури дослідження зведена в таблиці 2.

Обговорення

У цей систематичний огляд ми включили 11 досліджень, які оцінювали клінічну відповідь на глютен у пацієнтів з FGID. Ризик упередженості досліджень коливається від низького до високого, останній головним чином через відсутність виключення алергії на пшеницю у суб'єктів, що навчаються, та осліплення учасників [15,16,17,18,19]. Більшість досліджень, включених до цього систематичного огляду, виявили кореляцію між появою симптомів ШКТ та введенням глютену.

Протягом останніх років кількість суб'єктів, які дотримуються GFD, зросла в геометричній прогресії - від 6,2 до 13% загальної сукупності [13]. Це частково пов'язано з асоціацією споживання глютену із симптомами шлунково-кишкового тракту, а частково через сприйняття GFD як більш здорового порівняно зі стандартною дієтою, навіть для людей, які не страждають на целіакію або алергію на пшеницю. Однак, незважаючи на те, що СЗЗ зазвичай розглядається як безпечна довгострокова дієта, важливо зазначити, що з точки зору адекватності поживної речовини вона не є безризичною. Насправді було продемонстровано, що GFD може бути пов'язаний з меншим споживанням мікроелементів (заліза, кальцію, магнію та вітаміну D) та вуглеводів, а також більшим споживанням насичених жирів, простих цукрів та білків порівняно з рекомендованим добовим споживанням [ 26]. З цієї причини важливо рекомендувати GFD лише тим суб’єктам, які можуть реально отримати від них користь.

Згідно з включеними проспективними дослідженнями, GFD, мабуть, впливає на загальний контроль симптомів GI у суб'єктів з FGID, повідомляючи про значне зменшення симптомів GI у 29–71% включених суб'єктів [15, 19, 20], з Whanschaffe et ін. [15] описуючи також поліпшення консистенції стільця у 37% опитаних IBS-D. Однак це перспективні дослідження з високим ризиком упередженості, що проводяться без засліплення учасників втручання та без можливості мінімізувати ефект плацебо, який є одним із основних факторів, що сприяють клінічній реакції в дослідженнях, проведених на суб'єктах з СРК із частотою відповіді, яка може досягати 42% [27]. На ефект плацебо в дослідженнях IBS, здається, не впливає тривалість дослідження, оскільки фактичні показники повідомляють про 40% відповіді плацебо навіть після 52 тижнів лікування. Крім того, ефект плацебо при ФГІД виявляється вищим у дітей у порівнянні з підлітками та дорослими [28].

Що стосується повторних проблем з глютеном, більшість досліджень, що включали, виявили кореляцію між прийомом глютену та зменшенням контролю симптомів шлунково-кишкового тракту у 28,5–100% обстежених пацієнтів. Biesiekierski та ін. [16], Carroccio та ін. [21] та Шахбазхані та ін. [22] описав, що погіршення симптомів, як правило, відбувається протягом 1 тижня після повторного введення глютену.

Тим не менше, Biesiekierski et al. [18] не змогла описати зв'язок між симптомами глютену та шлунково-кишкового тракту, якщо вміст FODMAP одночасно зменшувався в раціоні, тоді як Francavilla et al. [25] не виявили різниці в контролі симптомів шлунково-кишкового тракту під час сліпого введення глютену або плацебо, повідомляючи про погіршення симптомів у 14% пацієнтів навіть під час лікування плацебо.

Крім того, існують відмінності щодо кількості та тривалості викликів глютену, типу введеного плацебо та тривалості самого випробування. Більше того, в деяких випробуваннях період вимивання триває лише 1 тиждень, що може бути недостатнім для виключення наслідків попередніх втручань, особливо у випадку перехресного проекту. Існують також розбіжності щодо шкал оцінок, що використовуються для оцінки симптомів ШКТ. З цієї причини було б бажано, щоб подальші дослідження проводились із використанням стандартизованих та перевірених анкет для оцінки симптомів ШКТ.

Висновки

На закінчення, наш систематичний огляд показує, що глютен, і, швидше за все, пшениця в цілому, може сприяти появі симптомів ШКТ у підгрупі пацієнтів з ФГІД, особливо у дорослих із СРК. Однак результати доступних випробувань важко порівняти через відсутність стандартизації в конструкціях досліджень. У дітей доступний лише один DBPCT, і необхідні додаткові дослідження, щоб зробити переконливі висновки про роль GFD у лікуванні симптомів ШКТ. З цієї причини в даний час неможливо рекомендувати використання GFD при рутинному лікуванні FGID у дорослих та дітей.