Пояснюються виникаючі довгострокові ускладнення Covid-19

"Це справжня американська гірка симптомів та тяжкості, оскільки кожен новий день пропонує багато невідомих".

Лоїс Паршлі
12 червня 2020 р., 15:31

Спочатку Лорен Ніколс намагалася пояснити свої симптоми. На початку березня здорова 32-річна дівчина відчула сильне печіння, як кислотний рефлюкс, коли вона дихала. Збентежена, вона спочатку не зверталася за медичною допомогою. Коли задишка погіршувалась, лікар перевіряв її на наявність Covid-19.

Її результати повернулися позитивними. Але для Ніколса це був лише початок. Протягом наступних восьми тижнів у неї з’явилися різноманітні та різноманітні симптоми, включаючи екстремальну та хронічну втому, діарею, нудоту, тремор, головні болі, труднощі з концентрацією уваги та короткочасну втрату пам’яті.

"Настанови, надані CDC [Центри з контролю та профілактики захворювань], не враховували належним чином симптоми, які я відчував, а це, в свою чергу, означало, що медичне співтовариство не могло" підтвердити "мої симптоми", - каже вона. "Це стало порочним колом сумнівів, розгубленості та самотності".

За оцінками, від 40 до 45 відсотків людей, які страждають на Covid-19, можуть бути безсимптомними, а інші матимуть легку хворобу без тривалих симптомів. Але Ніколс є одним із багатьох пацієнтів Covid-19, котрі знаходять, що їхнє одужання займає набагато більше, ніж два тижні, за якими Всесвітня організація охорони здоров'я говорить, що люди з легкими захворюваннями можуть очікувати. (ВООЗ заявляє, що люди з важкими або критичними захворюваннями можуть розраховувати на три-шість тижнів одужання.)

Оскільки Covid-19 є новим захворюванням, немає досліджень щодо його тривалої траєкторії для тих, хто має більш важкі симптоми; навіть найперші пацієнти, що одужали в Китаї, були заражені лише кілька місяців тому. Але лікарі стверджують, що новий коронавірус може прикріпитися до клітин людини у багатьох частинах тіла і проникнути в багато основних органів, включаючи серце, нирки, мозок і навіть судини.

"Складність полягає в розібранні довгострокових наслідків", - говорить Джозеф Бреннан, кардіолог з Єльської медичної школи. Хоча деякі пацієнти можуть повністю одужати, він та інші експерти побоюються, що інші зазнають довгострокових пошкоджень, включаючи рубці на легенях, пошкодження серця та неврологічні та психічні наслідки.

Національна служба охорони здоров'я Великобританії припускає, що з пацієнтів Covid-19, які потребували госпіталізації, 45 відсотків потребуватимуть постійної медичної допомоги, 4 відсотки потребуватимуть стаціонарної реабілітації, а 1 відсоток постійно потребуватиме гострої допомоги. Інші попередні дані, а також історичні дослідження інших коронавірусів, таких як важкий гострий респіраторний синдром (ГРВІ) та Близькосхідний респіраторний синдром (МЕРС), свідчать про те, що для деяких людей повне одужання все ще може бути роками. Для інших може не відбутися повернення до нормального стану.

Ми багато чого ще не знаємо, але ось декілька найбільш помітних потенційних довгострокових наслідків, які вже проявляються у деяких пацієнтів із Covid-19.

Легкі рубці

32-річна Мелані Монтано, яка отримала позитивний результат на Covid-19 у березні, каже, що більше семи тижнів після того, як вона вперше захворіла, вона все ще відчуває симптоми, включаючи печіння в легенях і сухий кашель.

Бреннан каже, що подібні симптоми виникають, оскільки "цей вірус створює неймовірно агресивну імунну відповідь, тому простори [в легенях] заповнені сміттям і гноєм, що робить ваші легені менш податливими".

На КТ, в той час як нормальні легені виглядають чорними, на легенях пацієнтів Covid-19 часто є світліші сірі плями, які називаються «помутніннями від шліфованого скла» - які можуть не зажити.

Одне дослідження з Китаю показало, що цей зовнішній вигляд шліфованого скла виявився при скануванні 77 відсотків пацієнтів із Covid-19. В іншому дослідженні з Китаю, опублікованому в "Радіології", 66 із 70 госпіталізованих пацієнтів мали певну кількість пошкоджень легенів під час КТ-сканування, а більше половини мали такі пошкодження, які можуть перерости в рубці. (Третє дослідження з Китаю свідчить, що це стосується не лише критично хворих пацієнтів; його автори виявили, що з 58 безсимптомних пацієнтів 95 відсотків також мали докази цієї помутніння у грунтовому склі в легенях. Більше чверті цих осіб продовжували розвиваються симптоми протягом декількох днів.)

"Такі зміни тканин можуть спричинити постійне пошкодження", - говорить Алі Голамрезанежад, рентгенолог Медичної школи Кека в Університеті Південної Каліфорнії.

Хоча поки ще рано знати, чи будуть у пацієнтів із постійними симптомами легенів, такими як Монтано, постійне пошкодження легенів, лікарі можуть дізнатися більше про те, чого очікувати від огляду людей, які одужали від ГРВІ та МЕРС, інших коронавірусів, що спричинили подібну легеневу тканину зміни.

Одне невелике поздовжнє дослідження, опубліковане в Nature, простежило 71 пацієнта з ГРВІ з 2003 по 2018 рік і виявило, що більше третини зменшило ємність легенів. З MERS трохи важче екстраполювати, оскільки заразилося менше 2500 людей, а десь від 30 до 40 відсотків померли. Але одне дослідження показало, що приблизно третина з 36 тих, хто вижив після МЕРС, також мали довгострокові пошкодження легенів.

Нещодавно Голамрезанежад зробив огляд літератури щодо ГРВІ та МЕРС і каже, що для цієї групи людей „легенева функція ніколи не повертається; їх здатність займатися звичайною діяльністю ніколи не повертається до вихідного рівня ".

Крім того, рівень рубцювання Covid-19 може виявитися вищим, ніж у хворих на ГРВІ та МЕРС, оскільки ці хвороби часто вражають лише одну легеню. Але Covid-19, як видається, часто вражає обидві легені, що, за словами Голамрезанежада, посилює ризик утворення рубців на легенях.

Він вже бачив залишкові рубці у пацієнтів з Covid-19, і зараз розробляє дослідження, щоб визначити, які фактори можуть призвести до того, що деякі люди мають більший ризик постійного пошкодження. Він підозрює, що наявність будь-якого типу основних захворювань легенів, таких як астма, або інших захворювань, таких як гіпертонія, може збільшити ризик виникнення довгострокових проблем з легенями. Крім того, "чим старший ти, напевно, тим вищий шанс утворення рубців", - говорить він.

Для людей з таким видом рубців на легенях звичайна діяльність може стати більш складною. "Повсякденні справи, такі як підйом по сходах, не дають цим людям задихатися", - говорить Бреннан.

Інсульт, емболії та згортання крові

У багатьох пацієнтів, госпіталізованих за лікуванням Covid-19, спостерігаються несподівано високі показники згустків крові, ймовірно через запальну реакцію на інфекцію. Це може спричинити закупорку легенів, інсульти, інфаркти та інші ускладнення із серйозними, тривалими наслідками.

Згустки крові, які утворюються в мозку або потрапляють до нього, можуть спричинити інсульт. Хоча інсульти частіше спостерігаються у людей похилого віку, зараз інсульти реєструються навіть у молодих пацієнтів із Covid-19. У Ухані, Китай, близько 5 відсотків госпіталізованих хворих на Covid-19 перенесли інсульти, і про подібну картину повідомляли при ГРВІ.

У молодих людей, які перенесли інсульт, рівень смертності порівняно низький у порівнянні з людьми старшого віку, і багато людей одужують. Але дослідження показують, що лише від 42 до 53 відсотків можуть повернутися до роботи.

Тромби також можуть перервати циркуляцію частини легенів - стан, відомий як легенева емболія, що може бути смертельним. У Франції два дослідження показують, що від 23 до 30 відсотків людей з важким перебігом Covid-19 також страждають на легеневу емболію.

Один аналіз показав, що після легеневої емболії «ті, хто вижив, часто повідомляють про симптоми та функціональні обмеження». Сюди входять втома, серцебиття, задишка, помітне обмеження фізичної активності та нездатність робити фізичні навантаження без дискомфорту.

Нова таємниця коронавірусу: він викликає інсульти у здорових людей

Згустки крові в інших основних органах також можуть викликати серйозні проблеми. Ниркова недостатність була загальним викликом у багатьох важких пацієнтів із захворюванням Covid-19, а згущена кров пацієнтів засмічувала машини для діалізу. Деякі з цих гострих пошкоджень нирок можуть бути постійними, що вимагає постійного діалізу.

Згустки поза органами теж можуть бути серйозними. Наприклад, тромбоз глибоких вен виникає, коли тромб утворюється у вені, часто на ногах. Ніку Кордеро, номінованому Тоні Бродвею і телевізійному акторові, нещодавно довелося ампутувати праву ногу після згустків крові, пов’язаних з Ковідом.

Аномальне згортання крові, здається, навіть відбувається у людей після того, як вони, здається, видужали. Наприклад, одну 32-річну жінку в Чикаго виписали з лікарні на тиждень, коли вона раптово померла з сильно набряклою ногою, що є ознакою тромбозу глибоких вен, повідомляє місцевий мовник WGN9. Або візьміть Трой Рендл, 49-річного кардіолога з Нью-Джерсі, якого проголосили безпечним повернутися на роботу після одужання від Covid-19, коли у нього розвинувся злісний головний біль. КТ підтвердило, що він переніс інсульт.

Хоча даних все ще бракує, одне дослідження показало, що у 31 відсотка пацієнтів реанімації з інфекціями Covid-19 були такі проблеми зі згортанням крові. Тим часом Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу видало рекомендації, згідно з якими пацієнти, які одужали Covid-19, повинні продовжувати приймати антикоагулянти навіть після виписки з лікарні.

Пошкодження серця

Критично хворий, особливо з низьким рівнем кисню, створює додаткові навантаження на серце. Але зараз лікарі думають, що у пацієнтів із Covid-19 вірусні частинки також можуть спеціально запалювати серцевий м’яз. (Серце має безліч рецепторів АПФ2, які вчені визначили як точку входу для вірусу SARS-CoV-2.)

"У Китаї лікарі відзначили, що деякі люди приїжджають [з] болем у грудях", - говорить Мітчелл Елкінд, обраний президентом Американської асоціації серця, професор неврології та епідеміології Колумбійського університету. "У них стався серцевий напад, а потім у них з’явилися симптоми Ковіда або після них виявився позитивний результат".

Одне дослідження, проведене в Ухані в січні, показало, що 12 відсотків пацієнтів із Covid-19 мали ознаки серцево-судинних уражень. У цих пацієнтів був вищий рівень тропоніну - білка, що виділяється в крові пошкодженим серцевим м’язом. З тих пір інші повідомлення свідчать про те, що вірус може безпосередньо спричиняти гострий міокардит та серцеву недостатність. (Серцева недостатність також спостерігалася при MERS, і, як відомо, вона корелює навіть із сезонним грипом.)

У березні в іншому дослідженні було розглянуто 416 госпіталізованих пацієнтів Covid-19 і виявлено, що 19 відсотків мають ознаки ураження серця. Дослідники Технічного центру охорони здоров'я Техаського університету попереджають, що у тих, хто вижив, Covid-19 може спричинити затяжне пошкодження серця, а також погіршити наявні серцево-судинні проблеми, ще більше збільшивши ризик серцевого нападу та інсульту.

Наприклад, лікар з важкої медичної допомоги в лікарні Маунт-Сінай у Нью-Йорку одужав від Covid-19, лише дізнавшись, що у неї розвинулася кардіоміопатія - стан, при якому ваше серце має проблеми з доставкою крові по вашому тілу. Хоча раніше вона була здоровою, повернувшись на роботу, вона сказала NBC: "Я не могла бігати, як завжди".

Конкретні наслідки можуть різнитися залежно від впливу серця. Наприклад, Covid-19 пов’язаний з міокардитом - станом, коли запалення послаблює серце, утворює рубцеву тканину і змушує працювати інтенсивніше циркулювати кисень в організмі. Фонд міокардиту рекомендує цим пацієнтам уникати сигарет та алкоголю та триматися подалі від жорстких фізичних вправ, доки їх лікар не схвалить.

Нейрокогнітивні та психічні наслідки для здоров’я

Також Covid-19 впливає на центральну нервову систему, що може мати довготривалі наслідки. В одному дослідженні з Китаю, більше третини з 214 людей, госпіталізованих з підтвердженим Covid-19, мали неврологічні симптоми, включаючи запаморочення, головні болі, порушення свідомості, зору, погіршення смаку/запаху та нервові болі під час хвороби. Ці симптоми були більш поширеними у пацієнтів з важкими випадками захворювання, де захворюваність зросла до 46,5 відсотків. Ще одне дослідження у Франції виявило неврологічні особливості у 58 з 64 критично хворих пацієнтів Covid-19.

Поки триває пандемія, Елкінд каже: "Нам слід бути на сторожі довгострокових нейрокогнітивних проблем".

Повертаючись до ГРВІ та МЕРС, можна припустити, що пацієнти, які страждають на Covid-19, можуть мати дещо відстрочене початок неврологічних наслідків. Ендрю Джозефсон, лікар з Каліфорнійського університету в Сан-Франциско, писав у журналі JAMA: «Хоча епідемія ГРВІ обмежувалась приблизно 8000 пацієнтів у всьому світі, існувало кілька обмежених повідомлень про неврологічні ускладнення ГРВІ, які з’являлись у пацієнтів від 2 до 3 тижнів після перебіг хвороби ". Сюди входили м’язова слабкість, печіння або поколювання, оніміння та розпад м’язової тканини в кров. Неврологічні травми, включаючи порушення рівноваги та координації, сплутаність свідомості та кому, також були виявлені при MERS.

Довгострокові ускладнення Covid-19 - спричинені самим вірусом або запаленням, яке він викликає - можуть включати зниження уваги, концентрації уваги та пам’яті, а також порушення функції периферичних нервів, „тих, що йдуть на ваші руки, ноги, пальці рук і ніг », - говорить Елкінд.

Є й інші когнітивні наслідки для людей, які отримують інтенсивне лікування в лікарнях. Наприклад, делірій - гостро порушений стан душі, який може призвести до розгубленості та бачення чи почуття речей, яких немає, - зачіпає третину або більше пацієнтів реанімації, і дослідження показують, що наявність делірію під час важкої хвороби передбачає майбутнє довго- термін когнітивний спад.

Попередні дослідження, присвячені гострому респіраторному дистрес-синдрому (ARDS), загалом, також можуть дати підказки щодо того, які неврологічні проблеми можуть спостерігати важко хворі пацієнти Covid-19 після виходу з лікарні.

Дослідження показують, що кожна п’ята людина, що пережила ГРДС, відчуває тривалі когнітивні порушення навіть через п’ять років після виписки. Постійні порушення можуть включати короткочасні проблеми з пам’яттю та труднощі з навчанням та виконавчими функціями. Це може спричинити такі труднощі, як труднощі в роботі, порушення управління грошима або боротьба з виконанням щоденних завдань.

У тих, хто пережив ГРДС, часто спостерігається підвищений рівень депресії та тривожності, і багато хто зазнає посттравматичного стресу. Незважаючи на те, що поки занадто рано мати багато даних про Covid-19, під час спалаху ГРВІ колишні пацієнти боролися з психологічними переживаннями та стресом щонайменше рік після спалаху.

"Я відчувала себе у в'язниці в тілі, у в'язниці в домі і надзвичайно ігнорувала і не розуміла широку громадськість і навіть найближчі до мене", - говорить Ніколс про свою битву з Covid-19. "Я відчуваю себе неймовірно самотньою".

Джейн, яка вважає за краще використовувати псевдонім, бо боїться відплати в лікарні, де вона працює, виявила позитивний результат на Covid-19 більше місяця тому. Вона все ще бореться з лихоманкою, проблемами із серцем та неврологічними проблемами, але найскладніша частина, за її словами, полягає в тому, наскільки вона втомилася від того, щоб з нею поводились, як із бомбою, яку ніхто не знає, як роззброїти. Джейн, медсестра, яка доглядала хворих на СНІД у 90-х, каже: «Це саме те, що пережили ці люди. Є страшна стигма ". На додаток до стигми, невизначеність додала їй психічного навантаження.

"Люди повинні знати, що ця хвороба може затримати і зруйнувати ваше життя та здоров'я", - каже вона. "І ніхто не знає, що для нас робити".

Запалення в дитинстві, чоловіче безпліддя та інші можливі тривалі наслідки

Новий коронавірус продовжує розчаровувати вчених та пацієнтів своїми загадками. Одним з них є невелика, але зростаюча кількість дітей, які нещодавно почали з’являтися в кабінетах лікарів у Великобританії, Італії та Іспанії з дивними симптомами, включаючи висип, високу температуру та запалення серця.

4 травня департамент охорони здоров'я Нью-Йорка зазначив, що там також було госпіталізовано щонайменше 15 дітей з цими симптомами. Ці випадки проявляються як важка імунна реакція, яка називається хворобою Кавасакі, коли кровоносні судини можуть почати витікати, а рідина накопичується в легенях та інших основних органах. Хоча лише деякі з цих дітей пройшли позитивний тест на Covid-19, Рассел Вінер, президент Королівського коледжу педіатрії та здоров'я дітей, сказав New York Times, "робоча гіпотеза полягає в тому, що це пов'язано з Covid".

Діти, які переживають стан, подібний до Кавасакі, можуть зазнати ускладнень міокарда та судин у зрілому віці. Але поки рано знати, як розвиватимуться справи, пов’язані з Ковідом. Багато з невеликої кількості зареєстрованих випадків добре реагують на лікування.

Інші дослідники припускають, що Covid-19 може створювати особливі проблеми для чоловіків, окрім їх непропорційної смертності від хвороби. Яєчка містять велику кількість рецепторів АПФ2, пояснив дослідник Алі Раба в недавньому листі до Всесвітнього урологічного журналу. "Існує теоретична можливість пошкодження яєчок та подальшого безпліддя після зараження COVID-19", - написав він.

Ще одне дослідження, яке розглядало 38 пацієнтів у Китаї, які були тяжко хворими на Covid-19, виявило, що під час хвороби 15 у зразках сперми мали РНК вірусу, як і двоє з 23 одужуючих пацієнтів. (Наявність вірусної РНК не обов’язково свідчить про інфекційну здатність.)

Ще одне недавнє дослідження також показало, що у 81 чоловіка з Covid-19 співвідношення чоловічих гормонів не було, що може сигналізувати про проблеми з фертильністю. Автори закликали приділяти більше уваги, особливо “чоловікам репродуктивного віку”. У статті, опублікованій у Nature 20 квітня, стверджується: «Після одужання від COVID-19 молоді чоловіки, які зацікавлені в народженні дітей, повинні отримати консультацію щодо їхньої фертильності».

І ми лише на початку з’ясовуємо, що ця складна інфекція означає для інших систем органів та їх відновлення. Наприклад, нещодавній препринт китайських лікарів розглянув кров 34 вижилих людей Covid-19. Попри те, що вони побачили різницю між важкими та легкими випадками, дослідники виявили, що незалежно від тяжкості захворювання після одужання пацієнтів, виписаних із лікарні, багато біологічних заходів "не вдалося нормалізувати". Найбільш стурбовані заходи пропонували постійні порушення функції печінки.

Що все це означає для тих, хто вижив та дослідників

Як показує все це попереднє дослідження, ми все ще в перші дні розуміємо, що цей вірус може означати для зростаючої кількості людей, які пережили Covid-19 - які симптоми вони можуть очікувати, як довго вони можуть повернутися до відчуття нормальний (якщо вони коли-небудь це зроблять), і які інші запобіжні заходи їм можуть знадобитися.

Багато людей навіть не отримують адекватної інформації про те, коли для них може бути безпечно припинити самоізоляцію. Ніколс та інші, хто вижив, повідомляють, що одного дня почуваються краще, а наступного - жахливими.

Але внаслідок хаосу, який Covid-19 спричинив у медичних системах, ті, хто вижив, кажуть, що важко привернути увагу до їхніх постійних боротьб. "Підтримки та обізнаності просто не вистачає", - каже Ніколс. "Це справжня американська гірка симптомів та тяжкості, оскільки кожен новий день пропонує безліч невідомих: я одного дня можу почуватись здоровішим, а наступного - повністю знесиленим".

Лоїс Паршлі - журналіст-розслідувач-фрілансер і кафедра журналістики Снедден 2019-2020 рр. В Університеті Аляски Фербенкс. Слідкуйте за її повідомленнями Covid-19 у Twitter @loisparshley.

Виправлення, 23 червня: Ця історія раніше спотворювала кількість легеневих рубців у хворих на ГРВІ.