Докази: Індукція гестаційного діабету

Спочатку опубліковано 3 липня 2012 року та оновлено 3 квітня 2019 року, Усі права захищено. Будь ласка, прочитайте нашу Застереження та Умови використання. Щоб отримати PDF-файл, придатний для друку, станьте професійним членом, щоб отримати доступ до нашої повної бібліотеки.

Гестаційний цукровий діабет (GDM) визначається як високий рівень глюкози в крові (високий рівень цукру в крові), що розвивається під час вагітності (ADA, 2018). Ми висвітлюємо докази щодо діагностики ГРМ в окремій статті про народження на основі фактичних даних®. Двома основними питаннями, які виникають при догляді за вагітними людьми із ГРМ, є такі: Чи слід викликати пологи? І якщо вибрано індукцію гестаційного діабету, коли вона повинна відбуватися?

Основною альтернативою стимулюванню родової діяльності при гестаційному діабеті є очікуване лікування. Вибір майбутнього лікування означає, що ви відмовляєтесь від елективного введення гестаційного діабету зараз і замість цього плануєте почекати, поки пологи почнуться самостійно. За умови очікуваного лікування, ви також можете бути викликані пізніше, якщо розвинуться ускладнення, або ви можете бути стимульованими вибірково в подальшому протягом вагітності.

Що таке гестаційний діабет?

Ми радимо вам прочитати початок статті з підписом про народження на основі доказів про діагностику GDM. Там ми визначаємо кілька важливих термінів і пояснюємо, що відбувається в організмі, коли хтось має GDM.

Гестаційний діабет - складна тема, тому ми звернулись до фахівців у цій галузі за допомогою, щоб описати стан. Довідкова інформація в статті Діагностика GDM дасть вам базове розуміння, перш ніж переходити до доказів щодо індукції гестаційного діабету. Раніше існуючий діабет (тип 1 і тип 2) управлявся інакше, ніж GDM, і не розглядається в цій статті.

Які проблеми можуть бути наслідком гестаційного діабету?

У статті «Підпис на основі доказів народження®» щодо діагностики ГРМ ми детально обговорюємо дослідження «Гіперглікемія та несприятливі результати вагітності» (HAPO). Це дослідження є найважливішим дослідженням, яке коли-небудь проводилось щодо зв'язку між рівнями цукру в крові матері та ризиком поганих результатів пологів (HAPO, 2008). Ключовим висновком дослідження HAPO було те, що взаємозв'язок між рівнем цукру в крові матері та ризиком поганих результатів пологів є постійним. Це означає, що немає конкретного обмеження ризику - ризик поганих результатів зростає поетапно з кожним незначним підвищенням рівня цукру в крові, навіть на рівнях, які не вважаються GDM.

Дослідження HAPO та інші дослідження пов’язують GDM із вищими показниками:

(HAPO, 2008; England et al. 2009; Tobias et al. 2017; Clausen et al. 2009)

Прееклампсія
Високий рівень цукру в крові плода
Кесарів розтин вперше
Передчасні пологи
Більша вага при народженні/народження великої дитини
Дистоція плеча або родова травма
Інтенсивна терапія новонароджених
Новонароджена жовтяниця
У новонароджених низький рівень цукру в крові
У матері, що розвивається цукровий діабет та/або серцеві захворювання в подальшому житті
У дитини, що розвивається надмірна вага тіла та/або діабет пізніше в житті

Наскільки поширеною є індукція для гестаційного діабету?

Існує дуже мало даних про те, як часто людей із ГРМ спонукають через їх діагноз. У США свідоцтва про народження не точно відслідковують породження праці. Свідоцтва про народження також не дають точної інформації про причини введення (Declercq et al. 2013; Dublin et al. 2014).

Ми знайшли одне ретроспективне дослідження, яке розглядало понад 330 000 пологів у США з 2001 по 2007 рік та описувало тенденції у стимулюванні родової діяльності (Дублін та ін., 2014). Люди, які брали участь у дослідженні, мали шість планів медичного страхування, багато різних лікарень та регіонів і представляли велике та різноманітне населення. Дані плану медичного страхування були пов’язані з даними свідоцтва про народження з метою підвищення точності порівняно з використанням лише даних свідоцтва про народження. Дослідники заявили, що індукція відбулася, якщо це було задокументовано або в записах плану медичного страхування, або в даних свідоцтва про народження. Одне обмеження цього дослідження полягає в тому, що всі учасники були застраховані, і менше 6% були зараховані до Medicaid, тому висновки можуть відрізнятися для тих, хто не має приватного страхування.

В цілому, 30% праці було індуковано. Коли вони розглядали причини індукції, 59% праці були індуковані з прийнятих медичних причин, а 41% вважалися факультативними індукціями. Офіційного визначення елективної індукції не існує, тому дослідники визначали факультативну індукцію як індукцію, яка відбулася до 40 завершених тижнів вагітності без одного з перерахованих медичних показань. Вони не вважали підозрювану велику дитину дійсним медичним показанням.

Дослідники виявили, що діабет (гестаційний діабет або існуючий діабет) була медичною причиною для 10% введених з медичної точки зору індукцій. На жаль, автори не розрізнили ГДМ та діабет, який був до вагітності, тому ми не знаємо, скільки з них були специфічно індукційними для гестаційного діабету.

Чи завжди гестаційний діабет означає індукцію пологів?

Оскільки люди з ГРМ та їхні діти мають підвищений ризик ускладнень вагітності, деякі постачальники медичних послуг заохочують жінок із ГДМ планувати ранні пологи (як правило, планову індукцію) на або близько терміну, а не чекати, поки пологи почнуться самостійно. Однак важливо, щоб у нас були докази того, що заплановані ранні пологи насправді приносять користь матерям із ГРМ та їхнім дітям, перш ніж рекомендувати медичну індукцію гестаційного діабету як звичайну.

Докази рандомізованих контрольованих досліджень

Бісті та ін. (2018) опублікували огляд Кокрана, в якому вони шукали рандомізовані контрольовані дослідження, які порівнювали заплановані ранні пологи (планова індукція або кесарів розтин) на термін або близько (термін вагітності від 37 до 40 тижнів) проти очікуваного лікування для людей із ГРМ. На жаль, вони виявили лише одне рандомізоване контрольоване дослідження для включення в огляд (Alberico et al. 2017).

Додаткова примітка: У попередній версії цієї статті, що базується на фактах народження, ми цитували ще одне випробування на цю тему (Kjos et al. 1993), але це дослідження не було включено в огляд Кокрана, оскільки воно включало жінок із вже існуючим Типом 2 цукровий діабет, а також хворі на ГДМ.

Випробування GINEXMAL

Великий Alberico et al. (2017) судовий розгляд (під назвою GINEXMAL Trial) відбувся у восьми лікарнях Італії, Словенії та Ізраїлю. Всі учасники мали ГРМ за діагнозом Міжнародної асоціації дослідницьких груп з діабету та вагітності (IADPSG) та відсутність інших медичних проблем матері та плоду. Діагностичні критерії IADPSG описані в нашій статті про підписання діагностики GDM. У дослідженні GINEXMAL 214 учасників були випадковим чином розподілені на індукцію пологів між 38 тижнями, 0 днями та 39 тижнями, 0 днями вагітності (тобто ранньою індукцією). Іншим 211 учасникам було призначено чекати, поки пологи почнуться самостійно, до 41 тижня, 0 днів, доки не виникнуть медичні проблеми (тобто, очікуване лікування). Вони отримували тести на моніторинг плода двічі на тиждень до народження.

Коли вони порівнювали групи на початковому етапі (відразу після рандомізації), менше людей у групі ранньої індукції використовували ліки для управління своїм GDM, порівняно з групами в групі, що очікувала (56% застосовували ліки в групі ранньої індукції проти 76% у група майбутніх керівників). Це означає, що спочатку групи не були повністю схожими. Однак кількість людей з добре контрольованим рівнем цукру в крові була однаковою між групами, тому автори вважають, що це, ймовірно, не вплинуло на результати дослідження (Alberico et al. 2017).

Дослідники виявили, що для немовлят не було відмінностей між групами у кількості великих дітей (більше 8 фунтів, 13 унцій або 4000 грамів), або ризику дистоції плеча, проблем з диханням, низького рівня цукру в крові або інтенсивної терапії . Більше немовлят у групі ранньої термінової введення зазнали жовтяниці (10% проти 4%).

Для матерів не було різниці між групами у ризику кесаревого розтину, пологів щипцями/вакуумом, післяпологових кровотеч, інтенсивної терапії або інтактної промежини. У дослідженні смертей серед матерів та немовлят не відбулося.

Якість доказів цього дослідження вважалося низьким до дуже низьким через високий ризик упередженості (жінки та особи, що їх надають, не були засліплені). Крім того, дослідження було замалим, щоб розглянути відмінності у рідкісних результатах, таких як смерть (Biesty et al., 2018). Була невелика кількість кросинговерів між групами, коли люди не дотримувались своїх випадкових групових розподілів: 11% людей, призначених на ранню індукцію, не були запроваджені за призначенням, а 9% людей, призначених до майбутнього управління, насправді отримали достроковий факультатив індукція. Незважаючи на це, дослідники дійшли висновку, що кількість кросовера була недостатньо важливою, щоб змінити результати (Alberico et al. 2017).

Не дивно, що індукція на ранніх термінах була пов’язана із загальним нижчим вагою новонароджених. Однак зниження ваги при народженні з ранньою терміновою індукцією не змінило жодного з клінічно важливих результатів, включаючи кількість дітей більше 8 фунтів, 13 унцій (4000 грамів), кесарів розтин або дистоцію плеча. У дослідженні дистоція плеча спостерігалася у трьох пологів у групі ранньої індукції та одного народження у групі, яка очікувала лікування, і ця різниця не була суттєвою. Всі чотири випадки дистоції плеча були вирішені без проблем.

Теоретично зменшення ваги при народженні може зменшити ризик дистоції плеча, але оскільки дистоція плеча була настільки рідкою, для вивчення цього результату знадобиться більш масштабне рандомізоване дослідження. Крім того, дуже велика кількість жінок із ГРМ потребуватиме «лікування» з ранньою терміновою індукцією, щоб запобігти одній події дистоції плеча. Таким же чином знадобиться дуже велика кількість жінок із ГРМ, щоб визначити, чи запобігання ранньої індукції запобіжить одній події мертвонародження, як ми обговоримо далі.

Докази спостережних досліджень

Враховуючи, що існує лише одне рандомізоване, контрольоване дослідження на цю тему, важливо поглянути на спостережні дослідження з цієї теми. У спостережних дослідженнях не існує “присвоєння” індукції або керівництву, що очікує - натомість дослідники, як правило, озираються у минуле на те, що сталося, коли жінки та їхні особи, що надають допомогу, вирішили запровадити або застосувати політику майбутнього управління.

Ми шукали PubMed для нерандомізованих досліджень, які порівнювали ранню індукцію гестаційного діабету на або в найближчій перспективі порівняно з очікуваним лікуванням. Ми обмежили пошук дослідженнями, опублікованими з 2010 року, оскільки попередні дослідження, як правило, включали людей із уже існуючим діабетом 2 типу, крім тих, хто страждає на ГДМ (Witkop et al. 2009).

У чотирьох дослідженнях конкретно розглядались результати народження після ранньої індукції гестаційного діабету проти очікуваного лікування. Таблиця 1 надає подробиці про ці чотири спостережні дослідження. Ми також підсумуємо їх результати нижче, починаючи з того, що виявили дослідження щодо результатів для матерів, а потім того, що вони виявили для немовлят.