Дивертикуліт товстої кишки

, Доктор медичних наук, медична школа Ікана на горі Синай;

, Доктор медицини, Центр хвороб органів травлення

3D-моделі (0)
Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (2)
Лабораторний тест (0)
Бічні панелі (0)
Столи (1)
Відео (1)

Дивертикул товстої кишки - це мішкоподібний мішок слизової та підслизової оболонки товстої кишки, який виступає крізь м’язовий шар товстої кишки; оскільки він містить не всі шари кишечника, його вважають псевдодивертикулом (див. також Визначення дивертикулярної хвороби). У багатьох людей спостерігаються множинні дивертикули товстої кишки (дивертикульоз). Частота дивертикульозу зростає із збільшенням віку; він присутній у трьох чвертях людей> 80 років. У людей старше 50 років гострий дивертикуліт найчастіше зустрічається серед жінок; у тих

Загальні посилання

1. Френсіс Н.К., Sylla P, Abou-Khalil M, et al: консенсусна конференція EAES та SAGES 2018 щодо лікування гострого дивертикуліту: рекомендації для клінічної практики на основі фактичних даних. Surg Endosc 33 (9): 2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z

2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Довготривалий ризик розвитку гострого дивертикуліту серед пацієнтів з випадковим дивертикульозом, виявленим під час колоноскопії. Clin Gastroenterol Hepatol 11 (12): 1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020

3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Оцінка ризику рецидивуючого дивертикуліту: пропозиція оцінки ризику для ускладненого рецидиву. Медицина (Балтимор) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557

4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Часові тенденції щодо захворюваності та природної історії дивертикуліту: популяційне дослідження. Am J Gastroenterol 110 (11): 1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302

Етіологія

Етіологія та патофізіологія дивертикуліту до кінця не вивчені і можуть відрізнятися у пацієнтів. Довгий час вважалося, що дивертикуліт виникає, коли мікро- або макроперфорація розвивається в дивертикулі, що призводить до вивільнення кишкових бактерій і викликає запалення. Однак нові дані свідчать про те, що у деяких пацієнтів гострий дивертикуліт є скоріше запальним, ніж інфекційним процесом. Крім того, цитомегаловірус може бути пусковим механізмом цього запалення; активна реплікація вірусу була виявлена в ураженій тканині товстої кишки у понад двох третин пацієнтів з дивертикулітом.

Дослідження 2017 року показало пряму кореляцію між споживанням червоного м’яса на тиждень та частотою дивертикуліту (1, 2). Не існує зв'язку між споживанням горіхів, насіння, кукурудзи чи попкорну та розвитком дивертикуліту, як вважали раніше.

Етіологічні посилання

1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Споживання м’яса та ризик дивертикуліту серед чоловіків. Кишечник pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082

2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Західна дієта збільшується, а розсудлива дієта зменшується, ризик виникнення дивертикуліту в перспективному когортному дослідженні. Гастроентерологія 152 (5): 1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

Класифікація

Дивертикуліт можна класифікувати як

Неускладнений дивертикуліт: Найпоширеніший (від 75 до 80%) прояв дивертикуліту

Ускладнений дивертикуліт: Визначається наявністю абсцесу, свища, обструкції або вільної перфорації; існує кілька класифікацій (наприклад, див. таблицю Класифікація ускладненого дивертикуліту)

Ускладнення можуть розвинутися після перфорації запаленого дивертикулу.

Близько 15% пацієнтів із ускладненим дивертикулітом мають периколічний або інтрамезентеріальний абсцес.

Класифікація ускладненого дивертикуліту

Модифікована класифікація Хінчі

Периколічний абсцес або флегмона

Тазовий, внутрішньочеревний або заочеревинний абсцес

Віддалений абсцес, який можна дренувати через шкіру

Складний абсцес із свищем

Генералізований гнійний перитоніт

Генералізований фекальний перитоніт

Адаптовано від Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Огляд сучасних класифікацій дивертикулярної хвороби та переклад у клінічну практику. Int J Колоректальний дис 27 (2): 207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5

Симптоми та ознаки

Пацієнти мають біль і болючість у животі в нижньому квадранті і часто мають відчутну сигмовидну кишку; біль іноді буває надлобковою. Однак азіати з дивертикулітом часто страждають правобічним болем через ураження правої товстої кишки. Біль може супроводжуватися нудотою, блювотою, лихоманкою, а іноді навіть симптомами сечовиділення в результаті подразнення сечового міхура. Ознаки очеревини (наприклад, відскок або захист) можуть бути присутніми, особливо при абсцесі або вільній перфорації. Свищ може проявлятися пневматурією, фекалурією (фекаліями в сечі), фекулентними виділеннями з піхви або шкірною або міофасціальною інфекцією черевної стінки, промежини або верхньої частини ноги. У пацієнтів з непрохідністю кишечника спостерігається нудота, блювота та здуття живота. Кровотеча - рідкість.

Повторні епізоди гострого дивертикуліту проявляються подібно до початкових епізодів; вони не обов'язково є більш суворими.

Діагностика

КТ черевної порожнини та тазу

Колоноскопія після розв’язання

Клінічна підозра є високою у пацієнтів з відомим дивертикульозом, які мають характерні абдомінальні симптоми. Однак, оскільки інші порушення (наприклад, апендицит, рак товстої кишки або яєчників, запальні захворювання кишечника) можуть викликати подібні симптоми, необхідне тестування.

Дивертикуліт оцінюють при КТ живота та малого тазу з водорозчинним контрастом, що вводиться перорально та ректально; Внутрішньовенне введення також дається, коли не протипоказано. Однак результати приблизно у 10% пацієнтів не можуть відрізнити дивертикуліт від раку товстої кишки. МРТ є альтернативою для вагітних та молодих пацієнтів.

Колоноскопія часто рекомендується через 1-3 місяці після дозволу епізоду для оцінки наявності раку. Однак, за відсутності ознак високого ризику (наприклад, ускладнений дивертикуліт, неускладнений дивертикуліт з аномаліями зображень або атиповим перебігом, сімейний анамнез колоректального раку, анемія, втрата ваги), ймовірність злоякісних уражень або аденом, що розвиваються, після епізоду неускладненого гострий дивертикуліт низький (1).

Довідка про діагностику

Лікування

Залежно від ступеня тяжкості

Рідка дієта при легкому перебігу захворювання; нічого через рот при більш важкій хворобі

Черезшкірне дренування абсцесу під контролем КТ

Пацієнт, який не дуже хворий, лікується вдома з відпочинком та рідкою дієтою. Зазвичай симптоми швидко стихають.

Пацієнтів з більш важкими симптомами (наприклад, біль, лихоманка, виражений лейкоцитоз) слід госпіталізувати, як і пацієнтів, які приймають преднізон (у яких підвищений ризик перфорації та загального перитоніту). Лікування - це постільний режим, нічого через рот та в/в рідини.

Антибіотики

Антибіотики традиційно рекомендували у всіх випадках гострого дивертикуліту, незалежно від того, ускладнені вони чи ні. Однак останні дані свідчать про те, що антибіотики можуть не покращити результат при неускладненому дивертикуліті, тому обраним пацієнтам з гострим неускладненим дивертикулітом можна лікувати консервативно. (Див. Також рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації 2015 року щодо лікування гострого дивертикуліту.). Антибіотикотерапія повинна бути зарезервована для пацієнтів з гострим, але ускладненим дивертикулітом, імунодепресією або значними супутніми захворюваннями.

Якщо застосовуються антибіотики, вони повинні охоплювати грамнегативні палички та анаеробні бактерії.

Пероральні схеми антибіотиків, які можна призначити амбулаторним пацієнтам, для яких обрано лікування, включають 7-10 днів

Метронідазол (500 мг кожні 8 годин) плюс фторхінолон (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг кожні 12 годин)

Метронідазол (500 мг кожні 8 годин) плюс цефалексин (500 мг кожні 6 або 8 або 12 годин)

Метронідазол (500 мг кожні 8 годин) плюс триметоприм/сульфаметоксазол (800/160 мг кожні 12 годин)

Амоксицилін (875 мг кожні 12 годин) плюс клавуланат (125 мг кожні 12 годин)

Моксифлоксацин (400 мг один раз на день для пацієнтів, які не можуть приймати пеніцилін або метронідазол)

Схеми внутрішньовенного введення антибіотиків для госпіталізованих пацієнтів підбираються на основі багатьох факторів, включаючи тяжкість захворювання, ризик несприятливого результату (наприклад, через інші хвороби, старший вік, імуносупресію) та ймовірність стійких організмів. Існує багато режимів.

Немає чітко визначених стандартів, що стосуються розміру абсцесу та необхідності хірургічного втручання або інтервенційного (ультразвукового або КТ) дренажу. Однак невеликі периколічні абсцеси (діаметром менше 2-3 см) часто розсмоктуються за допомогою антибіотиків широкого спектра дії та спокою кишечника.

Якщо відповідь задовільна, пацієнт залишається в лікарні до тих пір, поки симптоми не пом'якшаться і м'яка дієта не буде відновлена. Після закінчення епізоду пацієнти повинні споживати дієту з високим вмістом клітковини та уникати рутинного знеболюючого застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або аспірину для запобігання рецидивам.

Черезшкірний дренаж або ендоскопічний ультразвуковий дренаж

Черезшкірний або ендоскопічний ультразвуковий дренаж під контролем КТ стає стандартом лікування великих абсцесів (діаметром понад 3 см), абсцесів, які не розсмоктуються антибіотиками, та/або клінічного погіршення стану. Однак абсцеси, які є багатомісними, важкодоступними або не покращуються при дренажі, вимагають хірургічного втручання.

Хірургія

Хворий з вільною перфорацією або загальним перитонітом вимагає негайного хірургічного втручання. Інші показання до хірургічного втручання включають важкі симптоми, які не піддаються нехірургічному лікуванню протягом 3–5 днів та посилення болю, болючості та лихоманки. Приблизно 15-20% людей, які поступили з гострим дивертикулітом, потребують хірургічного втручання під час прийому (1).

Для неускладнений дивертикуліт, раніше хірургічна резекція рекомендувалась на основі кількості рецидивів. В даний час Американське товариство хірургів товстої кишки та прямої кишки (ASCRS) та інші рекомендації щодо практики рекомендують оцінку в кожному конкретному випадку, а не обов'язкову вибіркову сегментарну колектомію після другого епізоду (2, 3, 4, 5; див. Також Японську гастроентерологічну асоціацію рекомендації щодо дивертикулярної кровотечі з товстої кишки та дивертикуліту товстої кишки, а також рекомендації Американського товариства товстої кишки та ректальних хірургів щодо лікування лівобічного дивертикуліту товстої кишки) Пацієнти, у яких повторні напади становлять вищий ризик смерті або ускладнень, як правило, вважаються кандидатами на операцію.

Для ускладнений дивертикуліт, вибіркова сегментарна колектомія рекомендується після одного епізоду. Для тих, чиї симптоми зникають за допомогою антибіотиків та/або черезшкірного дренажу, хірургічне втручання можна зробити вибірково пізніше, коли може бути використана одна, а не багатоетапна процедура.

Уражений відділ товстої кишки резекується. Кінці можна негайно реанастомозувати у здорових пацієнтів без перфорації, абсцесу або значного запалення. Іншим пацієнтам роблять тимчасову колостому з анастомозом, яка проводиться в наступній операції після зникнення запалення та покращення їх загального стану.

Ключові моменти

Дивертикуліт - це запалення та/або інфікування дивертикулу.

Запалення залишається локалізованим приблизно у 75% пацієнтів; у решти розвиваються абсцеси, перитоніт, непрохідність кишечника або свищі.

Діагностуйте за допомогою КТ черевної порожнини та малого таза з контрастуванням орально, ректально та внутрішньовенно; робіть колоноскопію через 1 - 3 місяці після епізоду для пошуку раку.

Лікування залежить від тяжкості, але зазвичай включає консервативне лікування, часто антибіотики, а іноді черезшкірне або ендоскопічне дренування під ультразвуком або хірургічну резекцію.

Більше інформації

Далі подано англомовні ресурси, які можуть бути корисними. Зверніть увагу, що THE MANUAL не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.

Американська гастроентерологічна асоціація: Настанови щодо лікування гострого дивертикуліту

Японська гастроентерологічна асоціація: Настанови щодо дивертикулярних кровотеч товстої кишки та дивертикуліту товстої кишки

Американське товариство хірургів товстої та прямої кишки: Настанови щодо лікування лівобічного дивертикуліту товстої кишки

Сегментарний коліт, асоційований з дивертикульозом (SCAD)

Сегментарний коліт, асоційований з дивертикульозом (SCAD) та хронічним рецидивуючим дивертикулітом - це терміни, що використовуються для опису хронічного запалення товстої кишки, що приписується дивертикульозу. SCAD зазвичай вражає міждивертикулярну слизову і, як правило, присутній з лівого боку, щадячи пряму кишку та висхідну кишку.

Причина SCAD невідома і може бути багатофакторною. Випадання слизової оболонки, застій калу, локалізована ішемія, зміни мікробіоти кишечника та/або хронічне запалення можуть зіграти свою роль. Неясно, наскільки взаємозв'язок між дивертикульозом та колітом є причинно-наслідковим, зумовлений загальним основним фактором або є випадковим: гістологічні характеристики містять ознаки, подібні до тих, що спостерігаються при запальних захворюваннях кишечника, інфекційному коліті та ішемічному коліті. Поширеність SCAD у людей з дивертикульозом дуже низька (1%). SCAD зазвичай вражає чоловіків> 60 років.

Симптоми SCAD включають гематохезію, біль у животі та діарею.

Діагноз SCAD пропонується, коли ендоскопія виявляє еритематозну, рихлу та зернисту слизову з дифузним або плямистим розподілом із залученням міждивертикулярної слизової.

Лікування SCAD є симптоматичним. Рекомендується первинне лікування пероральними антибіотиками ципрофлоксацином та метронідазолом. У пацієнтів, які не покращуються при застосуванні антибіотиків, можна застосовувати пероральні препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-ASA). Кортикостероїди (наприклад, преднізон) застосовуються для рефрактерних випадків, але на сьогодні якісних рандомізованих клінічних випробувань не проводилось. Хірургічне втручання (сегментарна колектомія) є варіантом для пацієнтів із кортикостероїдно-рефрактерним або кортикостероїдно-залежним SCAD.