Дієтотерапія та інфекційні хвороби: двосічний меч

Хейг Донабедян

1 професор медицини, Медичний коледж, Університет Толедо, 3120 Glendale Avenue, Толедо, OH 43614, США

Це стаття з відкритим доступом, розповсюджена на умовах ліцензії Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), яка дозволяє необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови, що оригінальна робота правильно цитується.

Анотація

Розглянуто переваги та ризики дієтичної терапії у профілактиці та лікуванні інфекційних захворювань у розвинених країнах світу. Є вагомі докази того, що раннє ентеральне годування пацієнтів запобігає зараженню різними травматичними та хірургічними захворюваннями. Однак існує невелика підтримка подібного раннього годування при медичних захворюваннях. Парентеральне харчування збільшує ризик зараження порівняно з ентеральним годуванням або затримкою харчування. Застосування шлункового вигодовування виявляється настільки ж безпечним та ефективним, як годування тонкої кишки. Дієтичні добавки з глютаміном, як видається, знижують ризик післяопераційних інфекцій, а прийом продуктів з журавлини має велике значення у профілактиці інфекцій сечовивідних шляхів у жінок.

Передумови

Однією з ранніх реакцій на інфекцію є анорексія, опосередкована цитокінами. Інтерлейкіни 1, 6, 8, а також фактор некрозу пухлини та інтерферон альфа вивільняються механізмами захисту господаря. Ці цитокіни зменшують споживання поживних речовин завдяки впливу на центральну нервову систему [1]. Вони також спричиняють вилучення критично важливих поживних речовин, таких як залізо, мідь та цинк, щоб забезпечити господареві можливість отримати перевагу над організмами, що вторглися [2]. Чи корисно обійти дію захисних механізмів організму, годуючи пацієнтів, які не приймають або не можуть приймати свою звичайну дієту?

Розвинений світ багатий калоріями та поживними речовинами. Чи є користь від харчових добавок у профілактиці інфекцій у суспільствах, де доступність поживних речовин не обмежена?

Лікарів часто запитують про роль різних дієтичних втручань у профілактиці або лікуванні інфекційних захворювань. Що відомо про цінність цих втручань?

Цей огляд не стосуватиметься втручань у харчуванні тих груп населення, які часто страждають від дієтичних недоліків. Як такий, він включатиме лише дослідження, проведені в економічно розвинених країнах. Нарешті, він розгляне використання продуктів із журавлини та йогурту, оскільки вони є в будь-якому продуктовому магазині, але не зважаючи на незліченну кількість рослинних продуктів, що продаються за їх цілющою цінністю.

Для того, щоб пояснити, що відомо про ризики та переваги харчування у розвинених країнах світу, я переглянув публікації англійською мовою, доступні на MEDLINE (1966–2006) та в Кокранівській бібліотеці, що стосуються питань харчування та інфекцій. Всі статті, включаючи слова "харчування", "вітамін (и)", "журавлина" або "йогурт", та слова "інфекція" чи "інфекція" в їх тезах були переглянуті. Статті були включені, якщо вони були структуровані для порівняння різних дієтичних втручань.

Запобігання зараженню серед населення в цілому та в установах

Чи дієтологічна терапія має значення для запобігання інфекційним захворюванням у розвинених країнах світу? Існує велика кількість доказів, що підтверджують тезу про те, що недостатнє споживання дієтичного білка негативно впливає на імунну систему та схиляє недоїдаючих до інфекційних захворювань [3-5]. Це неадекватне споживання білка зазвичай поєднується зі зменшенням споживання калорій і називається білково-калорійним недоїданням (ПКМ).

Білок

Оскільки не існує перспективних досліджень, в яких маніпулюється споживанням білка, щоб оцінити ризик зараження у людей, які не госпіталізовані, необхідно оцінити непрямі дослідження. Використання сироваткового альбуміну як показника споживання білка чревате проблемами, оскільки хронічні хвороби самі по собі можуть перешкоджати достатньому споживанню білка та можуть гальмувати синтез альбуміну [6].

Є два дослідження, які підтверджують використання добавок вітамінів або мікроелементів для запобігання інфекціям, придбаним у громаді. Чандра [17] показав, що мікроелементи та полівітаміни зменшують кількість днів при будь-якому зараженні. У дослідженні взяли участь 96 літніх жителів Ньюфаундленду, і, мабуть, єдине інше дослідження, яке показало такий ефект у тих, хто не був офіційним.

Французьке дослідження дало плацебо, добавки з цинком та селеном або полівітаміни з цинком та селеном людям, котрі перебувають у віці старше 65 років [18]. Загалом обсяг вибірки становив 81, і протягом дворічного періоду спостереження вони виявили, що кількість пневмоній та ІМП зменшилася приблизно на 50% у тих, хто отримував цинк та селен із полівітамінами або без них. Полівітаміни не мали статистично значущого ефекту самі по собі.

Якщо вплив мікроелементів та полівітамінних добавок на рівень зараження на, мабуть, неінфікованих членів громади незначний, то як щодо тих, хто хронічно інфікований вірусами? Невелике дослідження епохи до появи ефективної анти-ВІЛ-терапії вивчало споживання поживних речовин та вітамінів у 56 ВІЛ-інфікованих жителів Нью-Йорка. Споживання вітамінів варіювало від 2% до 50 000% від ОРД. Не вдалося знайти кореляції між споживанням поживних речовин та кількістю лімфоцитів CD4 або абсолютною кількістю лімфоцитів [19].

Більш інтригуюче дослідження ВІЛ-інфікованих людей у Балтиморі співвідносило споживання ними мікроелементів, як оцінювали дані анкети та подальше прогресування захворювання на ВІЛ [20]. Це дослідження не враховувало жодних змін у харчуванні. Дослідження співвідносило будь-яке споживання добавок цинку із зменшенням виживання. Високе споживання вітамінів B1, B2 і B6 корелювало із збільшенням виживання. Дослідження такого характеру завжди ставлять питання про те, чи збільшене споживання відображає здоровий спосіб життя чи сприяє здоровому життю. Огляд п’ятнадцяти досліджень із застосуванням добавок вітамінів та мікроелементів у ВІЛ-інфікованих людей дійшов висновку, що такі добавки не призвели до зменшення смертності та захворюваності у ВІЛ-інфікованих дорослих. Проте ВІЛ-інфіковані діти в слаборозвинених країнах можуть отримати користь від добавок вітаміну А [21].

Гепатит С має поширеність від 1% до 2% серед населення США. Чи може дієтологічна терапія вплинути на прогресування цирозу або гепатоми? Єдині дослідження добавок вітамінів, проведені з гепатитом С, передбачають використання вітаміну Е як антиоксиданту для обмеження фіброзу печінки [22]. Два дослідження, які показують зниження рівня трансаміназ, коли пацієнтам з гепатитом С вводять додатковий вітамін Е [23,24], хоча даних про вплив вітаміну Е на вірусне навантаження немає.

Вітамін С

RDA для вітаміну С становить від 45 до 60 мг на день. Роботи Лінуса Полінга популяризували використання вітаміну С як профілактичного та терапевтичного засобу при застуді [25]. Харчова цінність вітаміну, який потрапляє в організм у 10 разів більше, ніж його RDA, викликає питання, чи є вітамін харчовим чи фармакологічним. Опубліковано всебічний мета-аналіз [26], який виявляє, що величезні дози вітаміну С мають мінімальний вплив на зменшення симптомів застуди. Ніякого впливу на профілактику застуди неможливо виявити, якщо не вивчити групи, які зазнають переохолодження.

Існує опубліковане дослідження, яке доповнювало британських пацієнтів старше 65 років плацебо або 200 мг вітаміну С, якщо вони потрапляли до лікарні з бронхітом або пневмонією [27]. За пацієнтами спостерігали протягом 4 тижнів. Якщо пацієнтів, які померли, виключили з аналізу, дослідження показало, що введення вітаміну С зменшило оцінку симптомів у вижилих пацієнтів. Лише одна з шести смертей у дослідженні сталася у реципієнта вітаміну С, але обсяг вибірки був занадто малим (n = 57), щоб показати значимість.

Журавлинний сік

Багато людей вважають, що вживання журавлинного соку буде лікувати або попереджати інфекції сечовивідних шляхів. Є дані, що журавлинний сік містить антиадгезивні молекули, які можуть впливати на механізми бактеріальної вірулентності [28]. Журавлинний сік (300 мл/день) або кольоровий напій, що не містить журавлинних продуктів, отримували жінки-мешканці закладу тривалого догляду в Бостоні [29]. Щомісяця аналізували зразки сечі. В один місяць відсоток зразків сечі з вмістом сечі понад 100 000 КУО/мл був однаковим, незалежно від того, чи потрапляв журавлинний сік. Через місяць спостерігалося постійне зниження високоякісної бактеріурії у тих, хто п’є журавлинний сік. Розрахований відносний ризик бактеріурії з піурією для тих, хто п’є журавлину, становив 0,42 (р = 0,0004). Використання антибіотиків для ІМП майже вдвічі зменшилось серед тих, хто п’є журавлинний сік. У цьому дослідженні різниця між профілактикою та лікуванням ІМП незрозуміла, проте його здатність уникати вживання антибіотиків є значною.

Коли ефект того самого штаму GG використовувався для профілактики діареї, асоційованої з антибіотиками, у дорослих американців, результати були невтішними. Дослідження проаналізувало 268 госпіталізованих пацієнтів і виявило майже однакові показники та частоту діареї у тих, хто отримував живі бактерії, і у тих, хто отримував плацебо [37].

Показано, що «непатогенні» дріжджі Saccharomyces boulardii зменшують діарею, пов’язану з антибіотиками, у госпіталізованих американців при застосуванні у формі капсул [38]. Ентузіазм до цієї терапії зменшився завдяки повідомленням, таким як повідомлення про 7 французьких пацієнтів, у яких розвинулася грибка після прийому цих дріжджів в умовах відділення інтенсивної терапії [39].

Здатність йогурту або лактобактерій запобігати діареї досі залишається під питанням. Чи повинен йогурт містити живі бактерії? Чи мають значення види бактерій? Чи можна робити йогурт із знежиреним молоком? Чи має значення ароматизатор? Скільки йогурту слід вживати? На ці запитання, мабуть, ніколи не дадуть відповіді. В даний час йогурт не можна рекомендувати як перевірений метод профілактики діареї.

Таблиця Таблиця1 1 узагальнює вплив різних дієтичних втручань на інфекції серед загальної популяції та осіб, які перебувають в установах.

Таблиця 1

Короткий зміст рандомізованих, контрольованих досліджень впливу дієтичних втручань на інфекції серед не госпіталізованого населення

Втручання	Ефект	Довідково
Добавки цинку	Не впливає на застуду	11
Добавки цинку	знижена частота зараження у серповидноклітинних пацієнтів	12
Добавки цинку та селену	Зниження частоти зараження	18
Вітамінно-мінеральні добавки	Знижена частота зараження лише у діабетиків ІІ типу	13
Вітамінно-мінеральні добавки	Зниження частоти зараження	17
Полівітамінні добавки	Не впливає на частоту зараження	14
Полівітамінні добавки	Не впливає на рівень захворюваності на пневмонію	15
Вітамінні добавки	Знижена частота URI, відсутність впливу на частоту нижніх дихальних шляхів	16
Терапія вітаміном С або добавки	Не впливає на застуду, якщо не застосовується в умовах переохолодження	26
Журавлинний сік	Знижена частота бактеріурії	29, 30
Йогурт	Знижена частота діареї у дорослих, які приймають антибіотики	32
Йогурт	Не впливає на частоту діареї	33
Лактобактерії	Знижена частота діареї у дітей	34–36
Лактобактерії	Не впливає на частоту діареї у дорослих	37

Доопераційне харчування

Якщо цінність харчових добавок для населення загалом розвинених країн є недоведеною, як щодо тих, хто збирається робити операцію?

Раннє проти пізнього харчування

Пацієнтів, які перенесли травму або операцію, потрібно згодом нагодувати. Чи запобігло б раннє годування або збільшило рівень зараження? Існує кілька досліджень, які вивчають різні підгрупи цих пацієнтів.

Назоеюнальні зонди було встановлено у 17 хворих з травмою голови в Арізоні, і годування розпочали протягом 36 годин після прийому [41]. Годування 15 хворих контролю проводили носогастральним шляхом і ніколи раніше 72 годин. Пацієнтів вивчали лише протягом 7 днів після прийому. За цей короткий проміжок часу було зареєстровано 14 інфекцій у групі пізнього годування та лише 3 у групі раннього годування. Переважною інфекцією був "бронхіт" - діагноз, критерії якого не були визначені. Оскільки це дослідження не було засліплене, упередження спостерігачів буде важко усунути. Подібне дослідження було проведено в штаті Теннессі з використанням 30 пацієнтів, яких годували назогастрально до 72 годин або після того, як шлунковий ілеус був вирішений [42]. Не було різниці у захворюваності на пневмонію чи інфекції загалом. Невелике дослідження, в якому брали участь пацієнти з травмою шийки матки, також не показало переваги при ранньому ентеральному годуванні [43].

Таблиця 2

Короткий зміст рандомізованих контрольованих досліджень впливу харчових втручань на інфекції у госпіталізованих пацієнтів

Втручання	Ефект	Довідково
Передопераційний TPN	Підвищена частота зараження	40
Раннє проти пізнього ентерального харчування	Зниження рівня зараження у травматичних та хірургічних хворих	41,44,45,47
Раннє проти пізнього ентерального харчування	Не впливає на частоту зараження хворих на інсульт	48
Раннє проти пізнього ентерального харчування	Підвищений рівень зараження у пацієнтів з інтубіцією в медичній реанімації	49
TPN проти ентерального харчування	Підвищений рівень зараження	57–60
Імунологічні годівлі	Не впливає на частоту зараження	70–72
Добавки глутаміну	Зниження рівня захворюваності на інфекції	75–78

Висновок

Література, що стосується харчування та інфекційних захворювань у розвинених країнах, містить неоднозначну підтримку ідей, що харчові добавки служать для запобігання інфекційним захворюванням. Хоча є вагомі докази того, що ентеральне харчування тих, хто переніс хірургічну або випадкову травму, запобігає інфікуванню, інші обставини можуть спричинити харчування як фактор ризику для інфекції, а не як користь. Можна підтримати наступні загальні положення:

1. Існують суперечливі докази того, що здорові люди похилого віку та діабетики можуть зменшити свій інфекційний ризик, приймаючи полівітаміни та добавки мікроелементів.

2. Журавлинний сік або концентрат можуть зменшити бактериурію у жінок.

3. Йогурт або лактобактерії мають непослідовний ефект при лікуванні або профілактиці діареї.

4. Харчові добавки приносять незначну користь у запобіганні зараженню тих, хто вже хворий. Виняток може становити добавка глютаміну.

5. Ентеральне годування перевершує парентеральне в зменшенні інфекційного ризику.

6. Раннє ентеральне годування у пацієнтів з травмою та хірургічним лікуванням запобігає інфекціям.

7. Немає найкращого місця для доставки ентерального годування. Шлункове годування, схоже, не збільшує ризик аспіраційної пневмонії порівняно з годуванням тонкої кишки.