Діагностика та лікування подагри: сучасний стан доказів

Фокус цього резюме

Це короткий зміст двох систематичних оглядів. В одному огляді були оцінені докази щодо точності та безпеки тестів, які використовувались для первинної діагностики подагри в первинній медичній допомозі, невідкладному лікуванні або невідкладному лікуванні. В іншому огляді вивчалася доказова база для лікування пацієнтів з гострими нападами подагри в умовах первинної медичної допомоги. Перший систематичний огляд включав 27 статей, опублікованих до 29 лютого 2016 року. Другий систематичний огляд включав 154 статті, опубліковані до 1 березня 2016 року. Однак огляди доказів не слід тлумачити як такі, що представляють клінічні рекомендації чи рекомендації.

Передумови

Подагра - це форма запального артриту, яка проявляється як набряк та біль у суглобах, що називається спалахом подагри або нападом подагри. Після вирішення нападу подагри пацієнти вступають у безсимптомний період. Однак напади подагри повторюються у багатьох пацієнтів. У пацієнтів з подагрою може розвинутися подагричний артрит або подагрична подагра (тверді відкладення кристалів урату натрію [MSU] в шкірі, м’яких тканинах та суглобах) у довгостроковій перспективі.

Більшості пацієнтів з подагрою діагностують та управляють у первинних медичних закладах, невідкладному лікуванні або невідкладної допомоги. Важливо виключити септичний артрит та інші причини запального артриту в умовах гострої допомоги.

Останні рекомендації використовують оцінку кристалів МСУ в суглобах та синовіальній рідині як золотий стандарт для діагностики подагри, а також анамнезу та фізичного обстеження. Однак аспірацію суглобів для синовіальної рідини може бути складно виконати в дрібних суглобах (наприклад, на пальцях ніг) та інтерпретувати. У клінічних дослідженнях досліджується роль клінічних алгоритмів (які часто спираються на клінічні ознаки, симптоми та лабораторні тести) у діагностиці подагри. Методи візуалізації (такі як двоенергетична комп’ютерна томографія [DECT] та ультразвук) в основному застосовуються для діагностики складних випадків подагри.

Лікування нападів подагри включає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), колхіцин та кортикостероїди для контролю болю та запалення.

Нефармакологічні методи, які пропонуються для лікування гіперурикемії у хворих на подагру, включають втрату ваги, фізичні вправи, обмеження алкоголю, достатню гідратацію та зміни дієти. Ліки, що знижують урат, є основним фармакологічним втручанням для лікування гіперурикемії.

Два систематизовані огляди, узагальнені тут, оцінили точність тестів для діагностики подагри, а також дослідили дані щодо лікування подагри в умовах первинної медичної допомоги.

Висновки

Діагностика подагри

Два недавно розроблені клінічні алгоритми діагностики подагри - Діагностичне правило та Клінічна діагностика подагри - продемонстрували чутливість відповідно 88 та 97 відсотків та специфічність відповідно 75 та 96 відсотків порівняно з аналізом кристалів МСУ (див. ).
- Сила доказів (SOE), що підтверджує використання цих клінічних алгоритмів, була помірною; ці алгоритми ще не затверджені в установах первинної медичної допомоги, невідкладної допомоги та невідкладної допомоги.
Сила доказів щодо використання DECT (чутливість: 85–100%; специфічність: 83–92%) або ультразвуку (чутливість: 74%; специфічність: 88%) для діагностики подагри була низькою.

Лікування подагри

Ефективні методи лікування нападів подагри включають НПЗЗ, колхіцин та кортикостероїди (високий рівень SOE; див. Таблицю 2).
Уратознижуюча терапія (ULT), що включає алопуринол та фебуксостат, знижує рівень уратів у сироватці крові (високий рівень SOE; див. Таблицю 3).
- ULT не зменшував частоту нападів подагри протягом перших 6 місяців терапії (високий рівень SOE), ймовірно через підвищений ризик нападів подагри з початком ULT.
- Підвищений ризик нападів подагри з початком ЛЗТ покращувався при одночасному застосуванні профілактичних засобів (таких як колхіцин або НПЗЗ) проти нападу подагри (високий рівень СОЕ).
- Через 12 місяців ULT частота нападів подагри була зменшена (помірний SOE).
Докази були надто обмеженими, щоб визначити, чи ефективні зміни дієти та способу життя в лікуванні подагри. Це не означає, що зміни дієти та способу життя не працюють. Клініцисти можуть проконсультуватися з клінічними рекомендаціями (www.guideline.gov) щодо ролі дієти та змін способу життя в лікуванні подагри.

Огляд клінічних досліджень

Шкала доказовості †

Високий: [доказ високий]

Висока впевненість у тому, що докази відображають справжній ефект. Подальші дослідження навряд чи змінять нашу впевненість в оцінці ефекту.

Помірний: [доказовий матеріал]

Поміркована впевненість у тому, що докази відображають справжній ефект. Подальші дослідження можуть змінити нашу впевненість в оцінці ефекту і можуть змінити оцінку.

Низький: [доказів мало]

Низька впевненість у тому, що докази відображають справжній ефект. Подальші дослідження, ймовірно, змінять нашу впевненість в оцінці ефекту і, ймовірно, змінять оцінку.

Недостатньо: [доказів недостатньо]

Докази або відсутні, або не дозволяють зробити висновок.

† Загальну оцінку доказів оцінювали на основі оцінок для наступних областей: обмеження дослідження, безпосередність, послідовність, точність та упередженість у звітах. Інші домени, які вважалися відповідними, включали асоціацію доза-відповідь, правдоподібне змішування та силу асоціації (тобто, величину ефекту). Для отримання додаткової інформації про методологію, що використовується для оцінки достовірності доказів, зверніться до: Owens DK, Lohr KN, Atkins D, et al. Документ 5 серії AHRQ: оцінка достовірності сукупності доказів при порівнянні медичних втручань - Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я та Ефективна програма охорони здоров’я. J Clin Epidemiol. 2010 травень; 63 (5): 513-23. PMID: 19595577.

Прогалини в знаннях

Клінічні алгоритми діагностики подагри

Діагностичні клінічні алгоритми, такі як Діагностичне правило та Клінічна діагностика подагри, повинні бути більш широко перевірені в первинних медичних закладах, невідкладної допомоги та невідкладної допомоги.

Дієта, спосіб життя та додаткові та альтернативні методи лікування подагри

Проведено обмежені дослідження щодо того, як змінюються специфічні дієтичні зміни (зменшення споживання дієтичних пуринів, червоного м’яса, молюсків, солодких напоїв або алкоголю; збільшення споживання вишень, модифікованих молочних продуктів або додаткового вітаміну С) чи способу життя (досягнення втрати ваги) впливають на симптоматичні результати у хворих на подагру.
Доказів недостатньо для визначення ефективності традиційної китайської медицини (наприклад, голковколювання, рослинні суміші) у покращенні симптоматичних результатів у хворих на подагру.

Знижуюча кількість уратів терапія для лікування гіперурикемії у хворих на подагру

Хоча зниження рівня уратів у сироватці крові повинно мінімізувати наслідки подагричної подагри, точний цільовий рівень ще не був офіційно оцінений у рандомізованих контрольованих дослідженнях, і вказівки різняться у рекомендованих цільових рівнях.

Ефективність терапії подагри у субпопуляціях

Ефективність фармакологічних методів терапії подагри при стратифікації за демографічними показниками пацієнтів, супутніми захворюваннями, тяжкістю захворювання або клінічними проявами ще залишається визначити.

Додаткові випуски

При призначенні ЛЗТ слід враховувати супутні захворювання та користь та шкоду профілактичних засобів (наприклад, можливі протипоказання НПЗЗ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, захворюваннями нирок або обома).
У дослідженнях, що оцінювали лікувальні втручання при подагрі, чітко не було зазначено, чи включали вони пацієнтів до закладів первинної медичної допомоги. Застосовність результатів цього огляду для пацієнтів з подагрою в умовах первинної медичної допомоги незрозуміла.

Що обговорити зі своїми пацієнтами та їх вихователями

Що таке напад подагри і як запобігти повторенню нападів подагри
Ефективність різних стратегій лікування подагри
Побічні ефекти, пов'язані з різними стратегіями лікування
Роль ULT у пацієнтів з подагрою та потенційні несприятливі наслідки тривалого застосування

Хоча потрібні додаткові докази, провайдери можуть побажати обговорити дієту та спосіб життя зі своїми пацієнтами, оскільки такі обговорення можуть запропонувати загальну користь для здоров'я і зазвичай підтримуються рекомендаціями (www.guideline.gov).

Доцільним є консультування пацієнтів щодо дотримання здорового харчування, схуднення та фізичних вправ для зміцнення загального стану здоров’я.
Також може бути доцільним порадити пацієнтам обмежувати продукти з високим вмістом пуринів (особливо м’ясо з органів), молюсків, напої, підсолоджені цукром, та алкоголь, а також підтримувати зволоження.

Джерело

Інформація в цьому резюме базується на таких систематичних оглядах:

Newberry SJ, FitzGerald J, Maglione MA, O'Hanlon CE, Han D, Booth M, Motala A, Tariq A, Dudley W, Shanman R, Shekelle PG. Діагностика подагри. Порівняльний огляд результативності № 158. (Підготовлений Центром практики, що базується на фактах Південної Каліфорнії, за контрактом № 290-2012-00006-I.) Публікація AHRQ № 15 (16) -EHC026-EF. Роквілл, доктор медичних наук: Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я; Лютий 2016 р.
Shekelle PG, FitzGerald J, Newberry SJ, Motala A, O'Hanlon CE, Okunogbe A, Tariq A, Han D, Dudley W, Shanman R, Booth M. Управління подагрою. Порівняльний огляд результативності № 176. (Підготовлено Центром практичної роботи на базі фактичних даних Південної Каліфорнії за контрактом № 290-2012-00006-I.) Публікація AHRQ №16-EHC017-EF. Роквілл, доктор медичних наук: Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я; Березень 2016 р.