Дивертикулярна хвороба: діагностика та лікування

Холлі Салцман, доктор медичних наук, і Дастін Ліллі, доктор медичних наук, Каліфорнійський університет, Сан-Дієго, Медичний факультет, Сан-Дієго, Каліфорнія

Am Fam Лікар. 2005 1 жовтня; 72 (7): 1229-1234.

Інформація про пацієнта: Дивіться відповідний роздатковий матеріал про дивертикулярну хворобу, написаний авторами цієї статті.

Анотація
Дивертикульоз
Симптоматична дивертикулярна хвороба
Дивертикуліт
Дивертикулярний крововилив
Список літератури

Розділи статей

Анотація
Дивертикульоз
Симптоматична дивертикулярна хвороба
Дивертикуліт
Дивертикулярний крововилив
Список літератури

Дивертикулярна хвороба включає цілий спектр станів, що поділяють основну патологію набутих дивертикулів товстої кишки. Оскільки дивертикулярна хвороба зустрічається майже виключно в розвинених країнах, її називають «хворобою Західної цивілізації» 1

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Пацієнти з безсимптомним дивертикульозом повинні харчуватися з високим вмістом клітковини, щоб запобігти симптоматичним дивертикулярним захворюванням.

Усім пацієнтам із симптоматичним дивертикулярним захворюванням слід пройти колоноскопію, щоб виключити основне новоутворення.

Пацієнтам із підозрою на дивертикуліт слід проводити комп’ютерну томографію з внутрішньовенним та пероральним контрастом, а не іншими методами діагностики, такими як ендоскопія або контрастна рентгенографія.

Щоб забезпечити адекватне покриття грамнегативних паличок та анаеробних бактерій, пацієнти з гострим дивертикулітом, яких лікують амбулаторно, повинні отримувати метронідазол (Flagyl) у поєднанні з хінолоном або триметоприм-сульфаметоксазолом (Bactrim, Septra) або амоксицилін-клавуланат (Augmentin).

Пацієнти, госпіталізовані з гострим дивертикулітом, повинні отримувати метронідазол або кліндаміцин (Клеоцин) у поєднанні з аміноглікозидом, монобактамом або цефалоспорином третього покоління.

A = послідовні, якісні, орієнтовані на пацієнта докази; B = суперечливі або обмежені якості, орієнтовані на пацієнта докази; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Інформацію про систему оцінки доказів SORT див. На сторінці 1154 або http://https: //www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Придбані дивертикули утворюються через відносну слабкість у м’язовій стінці товстої кишки в місці, де артерії (vasa recta) проникають у м’язовий шар, досягаючи слизової та підслизової оболонки. Дивертикули, як правило, множинні. Кожен дивертикул, як правило, має діаметр від 5 до 10 мм, але часом він може перевищувати 20 мм. Найбільш поширеним місцем є сигмовидної кишки, хоча дивертикули можуть виникати по всій товстій кишці, причому правостороння хвороба частіше зустрічається у азіатів та у пацієнтів молодше 60 років. менша частота дивертикулів. Хоча патогенні механізми дивертикулярної хвороби недостатньо вивчені, вони чітко пов'язані зі складними взаємодіями будови товстої кишки, перистальтики кишечника, харчування та генетичних особливостей4.

Справжня поширеність дивертикулів невідома, але в одному великому спостережному дослідженні5 із 9086 послідовних пацієнтів, які проходили колоноскопію за всіма показаннями, загальна поширеність дивертикульозу становила 27 відсотків і зростала із віком пацієнта. Дослідження, проведені в 1970-х роках, дозволяють припустити, що поширеність дивертикулів може становити до 60 відсотків у пацієнтів старше 80 років, без чіткої гендерної пристрасті. Вважається, що серед пацієнтів з дивертикулами від 80 до 85 відсотків залишаються безсимптомними. Три чверті решти 15-20 відсотків пацієнтів мають симптоматичну дивертикулярну хворобу з колючим болем у животі, але не мають запалення. У решти четвертої частини (або приблизно у 5 відсотків усіх пацієнтів з дивертикулами) розвивається дивертикуліт, а у невеликої кількості виникають ускладнення дивертикуліту, такі як утворення абсцесу, свищі, обструкція або крововиливи.6.

Порівняння дивертикулярних синдромів

Дивертикули за відсутності клінічних симптомів

Дивертикули та болі в животі, зі зміною звичок кишечника або без нього; відсутність запалення

Дивертикуліт: неускладнений (у стабільних пацієнтів)

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; здатний переносити пероральну рідину

Пероральні антибіотики (для покриття анаеробів та грамнегативних паличок); чітка рідка дієта; уникайте морфію (Дураморфу), якщо це можливо через ризик підвищення внутрішньоколоночного тиску

Дивертикуліт: неускладнений (у літніх або хворих пацієнтів)

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; здатний переносити рідину через рот, або пацієнт старше 85 років

IV антибіотики (для покриття анаеробів та грамнегативних паличок); IV рідини; спокій кишечника, нічого через рот; меперидин (Демерол)

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; з сепсисом або без нього, перфорацією, абсцесом, свищем, обструкцією

Стабілізація рідинами та антибіотиками; хірургічна консультація; черезшкірний дренаж

Порівняння дивертикулярних синдромів

Дивертикули за відсутності клінічних симптомів

Дивертикули та болі в животі, зі зміною звичок кишечника або без нього; відсутність запалення

Дивертикуліт: неускладнений (у стабільних пацієнтів)

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; здатний переносити пероральну рідину

Дивертикуліт: неускладнений (у літніх або хворих пацієнтів)

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; здатний переносити рідину через рот, або пацієнт старше 85 років

Біль у животі, лихоманка, лейкоцитоз; з сепсисом або без нього, перфорацією, абсцесом, свищем, обструкцією

Стабілізація рідинами та антибіотиками; хірургічна консультація; черезшкірний дренаж

Дивертикульоз

Анотація
Дивертикульоз
Симптоматична дивертикулярна хвороба
Дивертикуліт
Дивертикулярний крововилив
Список літератури

Дивертикульоз - це анатомічний діагноз, який описує наявність одного або декількох дивертикулів. Неускладнений, безсимптомний дивертикульоз, як правило, діагностується випадково і не вимагає подальшої доробки. Консенсусні рекомендації6 рекомендують дієту з високим вмістом клітковини для профілактики симптоматичних дивертикулярних захворювань, хоча не існує рандомізованих контрольованих досліджень, які б підтримували або спростовували цю стратегію.

Симптоматична дивертикулярна хвороба

Анотація
Дивертикульоз
Симптоматична дивертикулярна хвороба
Дивертикуліт
Дивертикулярний крововилив
Список літератури

Симптоматичне дивертикулярне захворювання, також відоме як симптоматичний дивертикульоз, характеризується неспецифічними нападами болю в животі без ознак запального процесу. Цей біль, як правило, носить колючий характер, але може бути стійким і часто полегшується, проходячи по плоскому кровотоку або рухами кишечника. Пацієнти часто відзначають, що напади прискорюються прийомом їжі. Також можуть виникати здуття живота і зміни звичок кишечника, а запор частіше, ніж діарея. Повнота або болючість у лівому нижньому квадранті, або іноді ніжна пальпується петля сигмовидної кишки, часто оцінюється при фізичному огляді. Ці неспецифічні симптоми значно збігаються із симптомами синдрому подразненого кишечника; порушення інгібуючого контролю нервово-м'язової функції можуть зіграти свою роль у розвитку обох захворювань

ПАТОГЕНЕЗ

З невідомих причин лише у невеликого відсотка хворих на дивертикульоз розвивається симптоматичне дивертикулярне захворювання. Деякі дослідники припускають, що більш болюче захворювання пов’язане з підвищеним індексом моторики та підвищенням внутрішньосвітлового тиску.8 Проспективні дослідження9, 10 у чоловіків не показали зв'язку між симптоматичною дивертикулярною хворобою та курінням, кофеїном або вживанням алкоголю, хоча відсутність фізичної активності грати хоча б опосередковану роль. У великому проспективному дослідженні11 із 43881 американських медичних працівників було виявлено зворотну залежність між споживанням нерозчинних харчових волокон та розвитком симптоматичної дивертикулярної хвороби.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз симптоматичного дивертикулярного захворювання є одним із випадків виключення у пацієнтів з дивертикулами (табл. 2). Традиційно дивертикули ідентифікуються за допомогою барієвої клізми, і проводяться додаткові дослідження, як показано, щоб виключити інші потенційні причини симптомів у окремих пацієнтів. Незважаючи на те, що комп'ютерна томографія (КТ) часто використовується для дослідження дивертикулярної хвороби, морфологія дивертикулярних сегментів ускладнює діагностику основного раку навіть за ідеальної методики. виключити основне неопластичне захворювання.6 КТ-колонографія є перспективним методом, який може замінити колоноскопію, коли з’являться додаткові дані, що демонструють її ефективність.

Диференціальна діагностика симптоматичної дивертикулярної хвороби та дивертикуліту

Ускладнена виразкова хвороба

Кіста, абсцес або новоутворення яєчника

Запальні захворювання органів малого тазу

Непрохідність тонкої кишки

Диференціальна діагностика симптоматичної дивертикулярної хвороби та дивертикуліту

Ускладнена виразкова хвороба

Кіста, абсцес або новоутворення яєчника

Запальні захворювання органів малого тазу

Непрохідність тонкої кишки

УПРАВЛІННЯ

Кілька неконтрольованих досліджень11 припускають, що добавки клітковини приносять користь пацієнтам із симптоматичним дивертикулярним захворюванням, але великих плацебо-контрольованих досліджень не проводилось. Тим не менше, рекомендується дієта з високим вмістом клітковини, добавки клітковини або і те, і інше, які, ймовірно, не зашкодять. Історично склалося так, що лікарі рекомендували уникати прийому насіння, кукурудзи, попкорну та горіхів через побоювання, що вони можуть потрапити в дивертикули, але жодне контрольоване дослідження не підтверджує це обмеження в харчуванні. Подібним чином жодні докази не підтверджують використання спазмолітичних засобів, незважаючи на судоми та здуття живота, які часто асоціюються із симптоматичною дивертикулярною хворобою.

Дивертикуліт

Анотація
Дивертикульоз
Симптоматична дивертикулярна хвороба
Дивертикуліт
Дивертикулярний крововилив
Список літератури

Класично для дивертикуліту характерні гострі, постійні болі в животі, які найчастіше виникають у лівому нижньому квадранті. Місцезнаходження варіюється залежно від місця ураженого дивертикулу. Лихоманка та лейкоцитоз, як правило, присутні. Інші часто асоційовані симптоми включають нудоту, блювоту та запор або діарею. Деякі пацієнти можуть скаржитися на дизурію та частоту, що відображає так званий "симпатичний цистит", викликаний подразненням сечового міхура із сусідньої запаленої товстої кишки. При фізичному огляді локалізована болючість, як правило, виявляється в лівому нижньому квадранті і може асоціюватися із захистом і відскоком болючості. Правосторонній біль, однак, не виключає дивертикуліту, оскільки у деяких пацієнтів є надлишкові сигмовидної кишки, і можуть виникнути правобічні дивертикули, особливо в азіатських популяціях. Звуки в кишечнику часто зменшуються, але можуть бути нормальними на ранній стадії або посилюватися за наявності обструкції. Гематохезія зустрічається рідко, і вона повинна запропонувати інші діагнози

ПАТОГЕНЕЗ

Вважається, що дивертикуліт розвивається внаслідок мікро- або макроперфорації дивертикулу, яка може бути викликана ерозією просвіту стінки підвищеним внутрішньосвітловим тиском або потовщеним фекальним матеріалом у шийці дивертикулу. Після мікроперфорації інфекція, як правило, міститься периколонічним жиром, брижею або сусідніми органами, і виникає локалізована флегмона. При макроперфорації результуюча інфекція менш обмежена, і може виникнути перитоніт або периколонічний абсцес. Якщо цей септичний процес розмивається на сусідні структури, це може призвести до утворення свищів.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз дивертикуліту підозрюється найчастіше на підставі клінічного анамнезу та фізичного обстеження. Лабораторні дослідження та візуалізація можуть бути розумно використані для підтвердження діагнозу дивертикуліту та для виключення інших потенційних причин подібних симптомів (табл. 2, табл. 2). Кількість лейкоцитів, як правило, підвищена, з переважанням поліморфно-ядерних клітин. Можуть бути присутніми незрілі форми смуг. У всіх пацієнтів із значним болем у животі та підозрою на дивертикуліт слід отримати рентгенографічну серію гострого черевного преса для виявлення пневмоперитонеуму, якщо сталася макроперфорація. В іншому випадку висновки часто є неспецифічними і включають розширення товстої або товстої кишки або клубової кишки, або докази непрохідності кишечника.

КТ з внутрішньовенним та пероральним контрастом є вибором для підтвердження підозрюваного діагнозу дивертикуліту.13 Виявлення периколічної жирової інфільтрації (рис. 1, рис. 1) є діагностичним. 26,3 відсотка) та "знак стрілки" (23,7 відсотка). Знак наконечника стріли складається з вогнищевого потовщення стінки товстої кишки з просвітом стрілоподібної форми, що вказує на запалений дивертикул (Рисунок 2, Рисунок 2). ризик ускладнень шляхом визначення наявності важкого захворювання (абсцес або позасвітлове повітря або контраст). Хоча чутливість відмінна (97 відсотків), звичайний КТ не виключає діагнозу.

Комп’ютерне томографічне сканування виявляє помітне ексцентричне потовщення стінки висхідної ободової кишки та периколічний запальний жир і фасцію (білі наконечники стріл). Каловий матеріал видно в центрі запального комплексу, що вказує на запалений дивертикул (чорні стрілки).

Передруковано з дозволу Шен Ш.Х., Чень Дж.Д., Тіу СМ, Чоу Ю.Х., Чанг С.Ю., Ю. С. Дивертикуліт товстої кишки, діагностований за допомогою комп’ютерної томографії в ЕД. Am J Emerg Med 2002; 20: 552 .

Комп’ютерне томографічне сканування, що демонструє ексцентричне потовщення стінки товстої кишки з просвітом у формі стрілоподібної форми, контрастований повітрям (стрілка).

Нечасто ультрасонографія використовується для підтвердження діагнозу, насамперед у пацієнтів з правобічним болем, у яких підозрюються інші захворювання (наприклад, патологія яєчників). У таких випадках ультразвукове дослідження виявляє гіпоехогенну або анехогенну структуру, що виступає з сегментарно потовщеної стінки товстої кишки. В одному великому ретроспективному дослідженні було виявлено, що ультрасонографія має специфічність 99,8%

Хоча в минулому барієва клізма застосовувалась часто, її більше не рекомендують через ризик екстравазації контрастного матеріалу, якщо сталася перфорація. Якщо виконується барієва клізма, слід використовувати водорозчинний контраст. Типові знахідки включають спікуляцію слизової, спазм, абсцес або свідчення відвертої перфорації.

Через теоретичний потенціал посилення перфорації ендоскопічне дослідження гостро протипоказане, якщо не існує підозр на запальне захворювання кишечника, ішемічний коліт або карциному.17 Колоноскопію завжди слід проводити через шість-вісім тижнів після одужання від гострого дивертикуліту, щоб виключити супутнє новоутворення.

УПРАВЛІННЯ

Тяжкість запальних та інфекційних процесів, а також основне здоров’я пацієнта визначає відповідне лікування хворих на дивертикуліт. У пацієнтів з неускладненим дивертикулітом, які є клінічно стабільними та здатними переносити рідину, доцільним є амбулаторне лікування антибіотиками широкого спектру дії, що покривають анаероби та грамнегативні палички (Таблиця 3, Таблиця 3 6). Поширені варіанти - метронідазол (флагіл) та хінолон; метронідазол плюс триметоприм-сульфаметоксазол (Bactrim, Septra); або амоксицилінклавуланової кислоти (Аугментин) .6 Пацієнтам також слід дотримуватися чіткої рідкої дієти. Слід уникати морфію (Дураморфу), якщо це можливо через його схильність до підвищення внутрішньоколоночного тиску. 3, 10 Пацієнти повинні поліпшуватися протягом 48-72 годин, тоді дієту можна обережно висувати. Рекомендується ретельне спостереження, і слід розглянути питання про госпіталізацію, якщо пацієнт відчуває посилення болю, підвищення температури або нездатність переносити рідину. Лікування антибіотиками слід продовжувати протягом семи-10 днів.