Делірій

, Доктор медичних наук, Центр погіршення пам'яті та нейродегенеративної деменції (MIND), Медичний центр Університету Міссісіпі

3D-моделі (0)
Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (0)
Лабораторний тест (0)
Бічні панелі (1)
Столи (1)
Відео (1)

Делірій може виникати в будь-якому віці, але частіше зустрічається серед людей похилого віку. Щонайменше 10% пацієнтів старшого віку, які потрапляють до лікарні, страждають делірієм; 15-50% відчувають делірій у певний час під час госпіталізації. Делірій також поширений після операції та серед мешканців будинків престарілих та пацієнтів відділення інтенсивної терапії. Коли делірій виникає у молодих людей, це, як правило, пов’язано з вживанням наркотиків або системним розладом, що загрожує життю.

Делірій іноді називають гострим сплутаним станом або токсичною або метаболічною енцефалопатією.

Делірій та деменція - це окремі розлади, але їх важко відрізнити. В обох пізнання невпорядковане; однак, наступне допомагає їх розрізнити:

Делірій впливає головним чином на увагу, як правило, викликаний гострими захворюваннями або токсичністю наркотиків (іноді небезпечними для життя) і часто є оборотним.

Деменція впливає переважно на пам’ять, як правило, спричинений анатомічними змінами в мозку, має більш повільний початок і, як правило, незворотній.

Інші специфічні характеристики також допомагають розрізнити 2 розлади (див. Таблицю Різниця між делірієм та деменцією).

Етіологія

найпоширеніші причини делірію такі:

Наркотики, особливо антихолінергічні засоби, психоактивні препарати та опіоїди

Багато інших станів можуть спричинити делірій (див. Таблицю Причини делірію). Приблизно у 10-20% пацієнтів жодної причини не виявлено.

Схильні фактори включають розлади головного мозку (наприклад, деменцію, інсульт, хвороба Паркінсона), похилий вік, порушення чутливості (наприклад, погіршення зору або слуху), алкогольну інтоксикацію та множинні супутні розлади.

Випадаючі фактори включають вживання наркотиків (особливо ≥ 3 нових препаратів), інфекція, зневоднення, шок, гіпоксія, анемія, нерухомість, недоїдання, використання катетерів сечового міхура (незалежно від того, є затримка сечі чи ні), госпіталізація, біль, недосипання та емоційний стрес . Нерозпізнана печінкова або ниркова недостатність може спричинити токсичність препарату та марення, порушуючи метаболізм та зменшуючи кліренс раніше добре переносимого препарату.

Недавній вплив анестезії також збільшує ризик, особливо якщо вплив тривалий і якщо під час операції вводяться антихолінергічні засоби. Після операції біль і застосування опіоїдних анальгетиків також можуть сприяти делірію. Зниження сенсорних подразників вночі може спричинити марення у пацієнтів групи ризику.

Для пацієнтів похилого віку у відділенні інтенсивної терапії ризик делірію (психозу інтенсивної терапії) особливо високий. Несудомний епілептичний статус все частіше визнається причиною зміненого психічного статусу у пацієнтів реанімації.

Причини делірію

Плутана мігрень (мігрень, що змінює свідомість)

Запалення або інфекція

Несудомний епілептичний статус, постіктальний стан

Менінгеальний карциноматоз, первинна або метастатична пухлина мозку

Антіхолінергікі, нудоти, антигістамінні препарати (наприклад, димедрол), гіпотензивні, деякі протимікробні, антипсихотичні препарати, спазмолітики, бензодіазепіни, серцево-судинні препарати (часто бета-блокатори), циметидин, кортикостероїди, дігоксин, агоністи дофаміну, снодійні, м'язові релаксанти, НПЗЗ, опіоїди, рекреаційні ліки, седативні засоби, трициклічні антидепресанти

Синдром гіперв'язкості, лейкемічний криза бластних клітин, поліцитемія, тромбоцитоз

Порушення судин або кровообігу

Зміна середовища, ураження калу, гіпертонічна енцефалопатія, печінкова недостатність, тривале перебування в реанімації, психічні розлади, післяопераційні стани, сенсорна депривація, недосипання, гіпертермія, токсини, що впливають на ЦНС, затримка сечі

ЦНС = центральна нервова система; ВІТ = відділення інтенсивної терапії; НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби; ІМП = інфекції сечовивідних шляхів.

Патофізіологія

Механізми не повністю зрозумілі, але можуть залучати

Оборотні порушення мозкового окисного метаболізму

Множинні аномалії нейромедіаторів, особливо холінергічна недостатність

Генерація запальних маркерів, включаючи С-реактивний білок, інтерлейкін-1 бета та 6, та фактор некрозу пухлини – альфа

Стрес будь-якого типу підвищує симпатичний тонус і знижує парасимпатичний тонус, погіршуючи холінергічну функцію і, таким чином, сприяючи делірію. Люди похилого віку особливо вразливі до зменшення холінергічної передачі, збільшуючи ризик делірію.

Незалежно від причини, півкулі головного мозку або механізми збудження таламуса та ретикулярної активуючої системи стовбура мозку стають порушеними.

Симптоми та ознаки

Делірій характеризується насамперед

Труднощі з фокусуванням, підтримкою або переключенням уваги (неуважність)

Рівень свідомості коливається; пацієнти дезорієнтовані на час, а іноді на місце чи людину. Вони можуть мати галюцинації, марення та параної. Плутанина щодо повсякденних подій та розпорядків дня є загальним явищем, як і зміни особистості та афекти. Мислення стає дезорганізованим, а мова часто невпорядкована, з помітною нечіткістю, швидкістю, неологізмами, афазичними помилками або хаотичними візерунками.

Симптоми делірію коливаються від хвилин до годин; вони можуть зменшуватися вдень і посилюватися вночі.

Інші симптоми можуть включати неадекватну поведінку, боязкість та параної. Пацієнти можуть стати дратівливими, збудженими, гіперактивними та гіпералертними, або вони можуть стати тихими, замкнутими та млявими. Дуже старі люди з делірієм, як правило, стають тихими та замкнутими - зміни, які можна прийняти за депресію. Деякі пацієнти чергують ці два.

Зазвичай режими сну та їжі сильно спотворюються.

Через багато когнітивних порушень розуміння погане, а судження порушено.

Інші симптоми та ознаки залежать від причини.

Діагностика

Обстеження психічного стану

Стандартні діагностичні критерії для підтвердження марення

Направлений фізичний огляд та вибіркове тестування для встановлення причини

Делірій, особливо у пацієнтів старшого віку, часто залишається поза увагою клініцистів. Клініцисти повинні враховувати делірій (та деменцію) у будь-якого пацієнта старшого віку, який страждає порушенням пам’яті чи уваги.

Обстеження психічного стану

Пацієнти з будь-якими ознаками когнітивних порушень потребують офіційного обстеження психічного стану

Увага оцінюється першим. Прості тести включають негайне повторення назв 3 об’єктів, розряд цифр (можливість повторення 7 цифр вперед та 5 назад) та називання днів тижня вперед та назад. Неуважність (пацієнт не реєструє вказівки та іншу інформацію) слід відрізняти від поганої короткочасної пам’яті (пацієнт реєструє інформацію, але швидко її забуває). Подальші когнітивні тести марні для пацієнтів, які не можуть реєструвати інформацію.

Після початкової оцінки можуть бути використані стандартні діагностичні критерії, такі як Діагностично-статистичний посібник психічних розладів, 5-е видання (DSM-5) або Метод оцінки сплутаності (CAM).

Для діагностики марення з використанням критеріїв DSM-5 необхідні наступні функції:

Порушення уваги (наприклад, труднощі з фокусуванням чи слідуванням сказаному) та усвідомлення (тобто знижена орієнтація на навколишнє середовище)

Порушення розвивається протягом короткого періоду часу (від годин до днів) і має тенденцію до коливань протягом дня.

Гостра зміна пізнання (наприклад, дефіцит пам’яті, мови, сприйняття, мислення)

Крім того, повинні бути докази з анамнезу, фізичного обстеження та/або лабораторних досліджень, які свідчать про те, що порушення викликане медичним розладом, речовиною (включаючи наркотики або токсини) або виведенням речовини.

CAM використовує такі критерії:

Змінений рівень свідомості (наприклад, гіпералертне, мляве, ступорозне, коматозне) або дезорганізоване мислення (наприклад, нерозумність, нерелевантна розмова, нелогічний потік ідей)

Історія

Історія отримується шляхом опитування членів родини, вихователів та друзів. Він може визначити, чи зміни психічного статусу нещодавно відбулися і чи відрізняються вони від будь-якої базової деменції (див. Таблицю Різниця між делірієм та деменцією). Історія хвороби допомагає відрізнити психічний розлад від делірію. Психічні розлади, на відміну від марення, майже ніколи не викликають неуважності чи коливання свідомості, а початок психічних розладів майже завжди є підгострим.

Захід сонця (погіршення поведінки у вечірній час), яке є загальним серед пацієнтів із деменцією, котрі перебувають у стаціонарі, може бути важко диференціювати; щойно симптоматичне погіршення слід вважати маренням, доки не буде доведено протилежне.

Історія також повинна включати вживання алкоголю та всіх заборонених, що відпускаються без рецепта препаратів та препаратів, що відпускаються за рецептом, зокрема, на наркотики з антихолінергічним та/або іншим ефектом на центральну нервову систему (ЦНС), а також на нові доповнення, припинення або зміну дози, включаючи передозування. Слід також включити харчові добавки (наприклад, рослинні продукти).

Медичний огляд

Обстеження, особливо у пацієнтів, які не повністю співпрацюють, має зосередитись на наступному:

Потенційні вогнища зараження

Шкіра та голова та шия

Висновки можуть запропонувати причину, як у наступному:

Лихоманка, менінгізм або ознаки Керніга та Брудзінського свідчать про зараження ЦНС.

Тремор і міоклонія припускають уремію, печінкову недостатність, наркотичну інтоксикацію або певні електролітні порушення (наприклад, гіпокальціємія, гіпомагніємія).

Офтальмоплегія та атаксія припускають синдром Верніке-Корсакова.

Фокальні неврологічні відхилення (наприклад, черепні черепні нерви, рухові або сенсорні дефіцити) або папілема наводять на думку про структурні розлади ЦНС.

Розриви шкіри голови або обличчя, синці, набряки та інші ознаки травми голови говорять про черепно-мозкову травму.

Тестування

Тестування зазвичай включає

Тести на підозру на інфекції (наприклад, загальний аналіз крові [CBC], посіви крові, рентген грудної клітки, аналіз сечі)

Оцінка гіпоксії (пульсоксиметрія або гази артеріальної крові)

Вимірювання рівня електролітів, азоту сечовини в крові (BUN), креатиніну, глюкози в плазмі крові та рівня будь-яких препаратів, які, як підозрюють, мають токсичну дію

Екран наркотиків сечі

Якщо діагноз незрозумілий, подальше тестування може включати тести функції печінки; вимірювання кальцію та альбуміну в сироватці крові, тиреотропного гормону (ТТГ), вітаміну В12, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та антинуклеарних антитіл (АНА); і тест на сифіліс (наприклад, швидкий реагін плазми [RPR] або тест лабораторії венеричних хвороб [VDRL]).

Якщо діагноз досі незрозумілий, тестування може включати аналіз ліквору (зокрема, для виключення менінгіту, енцефаліту або субарахноїдального крововиливу), вимірювання вмісту аміаку в сироватці крові та тестування на наявність важких металів.

Якщо є підозра на судомну судомну активність, включаючи епілептичний статус (на думку тонких рухових посмикувань, автоматизмів та коливальної картини розгубленості та сонливості), слід провести електроенцефалографічний (ЕЕГ) моніторинг.

Прогноз

Рівень захворюваності та смертності високий у пацієнтів із делірієм, які потрапили до лікарні або у яких делірій розвивається під час госпіталізації; Від 35 до 40% госпіталізованих хворих з делірієм помирають протягом 1 року. Ці показники можуть бути високими, частково тому, що такі пацієнти, як правило, старші та мають інші серйозні розлади.

Делірій, обумовлений певними станами (наприклад, гіпоглікемія, інтоксикація наркотиками чи алкоголем, інфекція, ятрогенні фактори, токсичність лікарських засобів, електролітний дисбаланс), як правило, швидко розсмоктується під час лікування. Однак відновлення може бути повільним (від днів до навіть тижнів чи місяців), особливо у пацієнтів старшого віку, що призводить до тривалого перебування в лікарні, збільшення ризику та тяжкості ускладнень, збільшення витрат та тривалої втрати працездатності. Деякі пацієнти ніколи повністю не одужують від марення. Протягом до 2 років після делірію підвищується ризик когнітивного та функціонального зниження, інституціоналізації та смерті.

Лікування

Виправлення причини та усунення обтяжуючих факторів

Управління агітацією

Виправлення причини (наприклад, лікування інфекції, подача рідини та електролітів для зневоднення) та усунення обтяжуючих факторів (наприклад, припинення прийому ліків) може призвести до усунення марення. Слід виправити дефіцит харчових продуктів (наприклад, тіаміну або вітаміну В12), забезпечити повноцінне харчування та зволоження.

Загальні заходи

Навколишнє середовище повинно бути стабільним, тихим та добре освітленим та включати візуальні сигнали для орієнтації пацієнта (наприклад, календар, годинники, сімейні фотографії). Також може допомогти часта переорієнтація та заспокоєння персоналу лікарні або членів сім'ї. Сенсорний дефіцит слід мінімізувати (наприклад, замінивши акумулятори слухових апаратів, заохочуючи їх використовувати пацієнтів, які потребують окулярів або слухових апаратів).

Підхід до лікування повинен бути міждисциплінарним (з лікарем, фізіотерапевтами, медсестрами та соціальними працівниками); він повинен включати стратегії для посилення рухливості та обсягу рухів, лікування болю та дискомфорту, запобігання руйнуванню шкіри, полегшення нетримання і мінімізації ризику аспірації.

Агітація може загрожувати добробуту пацієнта, доглядача або працівника персоналу. Спрощення режимів прийому препаратів та уникнення використання внутрішньовенних ліній, катетерів сечового міхура та фізичних обмежень (особливо в умовах тривалого догляду), наскільки це можливо, може допомогти запобігти загостренню збудження та зменшити ризик отримання травм. Однак за певних обставин можуть знадобитися фізичні обмеження, щоб пацієнти не заподіювали шкоду собі чи іншим. Обмеження повинен застосовувати працівник, навчений їх використанню; їх слід випускати щонайменше кожні 2 години для запобігання травмуванню та припиняти їх якомога швидше. Застосування помічників, які працюють у лікарні (няні) як постійних спостерігачів, може допомогти уникнути необхідності обмежень.

Пояснення природи марення членам сім'ї може допомогти їм впоратися. Їм слід сказати, що делірій, як правило, оборотний, але що когнітивні дефіцити часто потребують тижнів або місяців, щоб зменшитись після вирішення гострої хвороби.

Наркотики

Наркотики, як правило, низькі дози галоперидолу (від 0,5 до 1,0 мг перорально, внутрішньовенно або внутрішньовенно один раз, потім повторюються кожні 1-2 години за необхідності), можуть зменшити агітаційні або психотичні симптоми; іноді необхідні набагато вищі дози. Однак ліки не усувають основну проблему і можуть продовжувати або посилювати делірій.

Можуть бути кращими (атипові) антипсихотики другого покоління (наприклад, рисперидон 0,5-3 мг перорально кожні 12 годин, оланзапін 2,5-15 мг перорально один раз на день, кветіапін 25-200 мг перорально кожні 12 годин), оскільки вони мають менше екстрапірамідних побічних ефектів; однак тривале вживання може спричинити збільшення ваги та гіперліпідемію та збільшити ризик діабету 2 типу. У літніх пацієнтів із психозом, пов’язаним з деменцією, ці препарати збільшують ризик інсульту та смерті. Ці препарати зазвичай не отримують внутрішньовенно або внутрішньовенно.

Бензодіазепіни (наприклад, лоразепам від 0,5 до 1,0 мг перорально або внутрішньовенно один раз, а потім повторюють кожні 1-2 години за необхідності) - препарати вибору при делірії, спричинені відмовою від алкоголю або бензодіазепінів. Їх початок дії швидший (через 5 хвилин після парентерального введення), ніж нейролептиків. Слід уникати використання бензодіазепінів, якщо делірій виникає внаслідок інших станів, оскільки ці препарати погіршують плутанину та седативний ефект.

Профілактика

Оскільки делірій значно погіршує прогноз для госпіталізованих пацієнтів, слід наголосити на профілактиці. Співробітники лікарні повинні бути навчені вживати заходів для підтримання орієнтації, рухливості та пізнання та забезпечення сну, повноцінного харчування та зволоження та достатнього знеболення, особливо у пацієнтів старшого віку. Членів сім'ї можна заохотити допомогти у виконанні цих стратегій.

Кількість і дози ліків слід по можливості зменшити.

Основи геріатрії

Делірій частіше зустрічається серед людей похилого віку. Близько 15-50% пацієнтів старшого віку відчувають делірій під час перебування в лікарні. Для пацієнтів похилого віку у відділенні інтенсивної терапії ризик делірію (психозу інтенсивної терапії) особливо високий.

Стрес будь-якого виду погіршує холінергічну функцію, тим самим сприяючи делірію. Люди похилого віку особливо вразливі до зменшення холінергічної передачі, збільшуючи ризик делірію. Антихолінергічні препарати можуть сприяти.

Делірій часто є першою ознакою іншого, часом серйозного розладу у людей похилого віку.

Причини марення у людей похилого віку часто включають менш важкі стани: