Недоліки дисахаридази

ОГЛЯД: Що повинен знати кожен практикуючий

Ви впевнені, що у вашого пацієнта є дефіцит дисахаридази? Які типові дані для цієї хвороби?

Дефіцит дисахаридази спричинений зниженим гідролізом дисахаридів (подвійних цукрів) ферментами дисахаридази (лактаза; мальтаза-глюкоамілаза; сахараза-ізомальтаза; палатиназа та трегалаза). Ці ферменти локалізовані в мембрані щіткової мембрани епітеліальних клітин тонкої кишки. Лактоза та сахароза - найпоширеніші дисахариди в раціоні. Зниження активності ферментів може бути наслідком спадкового або вродженого дефіциту або може бути придбане як наслідок пошкодження слизової оболонки тонкої кишки.

Зменшений гідроліз цих подвійних цукрів призводить до осмотичного ефекту в проксимальній частині тонкої кишки, що призводить до збільшення навантаження рідиною, цукром та іншими поживними речовинами кінцевої клубової кишки і товстої кишки, де бактеріальна ферментація виробляє гази (H2, CH4, CO2) і короткий ланцюг жирні кислоти. Посилення кишкових газів може відбуватися через 30 хвилин до годин після прийому цукру, а розтягнення стінки кишечника призводить до спазмованих болів у животі. Осмотичний ефект може бути досить великим, щоб викликати діарею, яка вибухонебезпечна, коли газ також супроводжує рідкий стілець.

Дефіцит дисахаридази у розвитку спостерігається у недоношених дітей. Найважливішою дисахаридазою у новонародженому періоді є лактаза. Це має відносно низьку активність до 32 тижнів гестації і після цього поступово підвищується до високих рівнів активності у доношених дітей.

Найбільш поширеними симптомами дефіциту дисахаридази є біль у животі, здуття живота і метеоризм. Рідше, але все ще частим симптомом є діарея.

Яке інше захворювання/стан поділяє деякі з цих симптомів?

Існує безліч інших станів та захворювань, що призводять до подібних симптомів. Сюди входять аерофагія, переїдання, надмірне споживання фруктози, надмірне вживання квасолі/бобових, жувальні гумки, що містять сорбіт або ксиліт, ліки з високим вмістом цукру, антибіотики, акарбоза (Precose), орлістат (Xenical, Alli), надмірна добавка клітковини та прийом всередину певних спецій.

Пошкодження слизової оболонки кишечника, пов’язане з багатьма захворюваннями, призводить до вторинної недостатності дисахаридази. Найчастішою причиною пошкодження слизової є целіакія, яка може вразити 1% населення. Іншими набутими захворюваннями є ротавірусний ентерит, зараження лямбліями, еозинофільний гастроентерит, хвороба Крона, розростання бактерій тонкої кишки, тропічна спру, постінфекційна гастроентеропатія, аутоімунна ентеропатія та недостатність підшлункової залози.

Пошкодження слизової також виникає при хворобі трансплантат проти господаря, імунодефіцитах, хіміотерапії, променевій травмі. До вроджених аномалій слизової, що виявляються в новонародженому періоді, належать захворювання на включення мікроворсинок, туфтингова ентеропатія та такі генетичні дефекти, як вроджена мальабсорбція глюкози-галактози та вроджена хлоридорея.

Що спричинило розвиток цього захворювання в цей час?

Дефіцит лактази є найпоширенішим дефіцитом дисахаридази і може бути первинним або вторинним. Основними причинами є дефіцит трегалази, дефіцит мальтази-глюкоамілази, дефіцит сахарази-ізомальтази, дефіцит сахарази-ізомальтази, що виникає з народження і пов'язаний із споживанням сахарози або крохмалю, первинна гіполактазія дорослого типу, яка настає з 3 років до раннього дорослого віку, та рідко випадок вродженої лактазної недостатності.

Первинна гіполактазія (для дорослого типу) є найпоширенішою формою дефіциту лактази. Це результат запрограмованого зменшення синтезу лактази після трирічного віку і зачіпає приблизно половину населення світу. Первинний вроджений дефіцит лактази - рідкісне захворювання, яке проявляється в ранньому дитинстві.

Вторинні дефіцити лактази є загальними і виникають після виснаження зрілих ентероцитів від основного розладу або процесу захворювання. Дефіцит сукрази-ізомальтази є другим за частотою дефіцитом дисахаридази. Зазвичай він проявляється після відлучення від грудного молока, коли споживання сахарози або крохмалю збільшується. Цей фермент необхідний для гідролізу сахарози, а також для обмеження декстринів з крохмалів. Дефіцит трегалази зустрічається рідше і спостерігається при попаданні в організм грибів.

Які лабораторні дослідження ви повинні попросити, щоб допомогти підтвердити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

Огляд анамнезу пацієнта, фізичний огляд, дихальний тест, тест на непереносимість лактози, тест на речовини, що зменшують стілець, осмотичний розрив, рН калових мас, електрофорез стільця та аналіз дисахаридази - все це загальне дослідження для діагностики дефіциту дисахаридази. (Подивитися
Таблиця I.)

Таблиця I.

Показники методу дослідження для діагностики

Історія хворого	Огляд діаграми	Часто дитина без скарг в першу чергу вранці, але через 1-3 години після прийому молока або інших молочних продуктів розвивається розтягнення і спазматичний біль у животі, який полегшується при проходженні плоского сплюска або при дефекації.
Огляд пацієнта	Серцебиття нижніх квадрантів	Біль може виявити відчутний газ або рідину в RLQ, що перекриває сліпу кишку, і заборонені характерні борборигмі.
Тест на дихання	Після нічного голодування та базального збору видиху видихається субстрат. Подальші колекції видиху, що видихається, проводяться з інтервалом у 30 хвилин до 3 годин. Підвищення на рівні останніх 20 частин на мільйон (ppm) для водню або 10 ppm для метану вище базального рівня свідчить про позитивний тест на дефіцит дисахаридази.	Наявність болю в животі або діареї під час тесту є підтверджуючим доказом позитивного тесту. Перевага цього тесту полягає в тому, що він відображає абсорбційну здатність усієї тонкої кишки для використовуваного субстрату. Недоліками є те, що тест займає багато часу і вимагає окремого дослідження для кожного окремого розгляданого цукру. Невелика кількість особин не виробляє водень або метан і, отже, дасть помилково негативний результат. Зазвичай ці випадки проявляють симптоми болю або діареї під час тесту, але не мають підвищення рівня водню або метану в диханні.
Тест на непереносимість лактози	Цей тест базується на послідовних вимірах глюкози в крові після прийому лактози.	Специфічність LTT коливається в межах 77–96%, а чутливість - 76–94%. LTT рідко використовується з моменту запровадження дихальних тестів.
Тест на зменшення кількості стільця		У калі можуть виявлятися невсмоктувані цукри. Таблетки Clinitest дають позитивну реакцію на глюкозу, галактозу, фруктозу, мальтозу та лактозу (відновлюючий цукор). Тест є не дуже чутливим, і позитивний результат просто вказує на наявність невсмоктаного цукру в калі, але не може визначити конкретний цукор. Помилково негативні тести можуть виникнути через попереднє бактеріальне бродіння цукру в товстій кишці. Таблетки Clinitest не можуть виявити сахарозу, лактулозу, сорбіт та маніт, оскільки це невідновлюваний цукор або цукрові спирти.
Осмотичний розрив	Осмотичну щілину найкраще визначити, вимірявши електроліти стільця та використовуючи розрахункову щілину = 290-2 рази (кал Na + + K +).	Діарея, вторинна внаслідок дефіциту дисахаридази, зазвичай призводить до збільшення осмотичної щілини в калі (> 125 мОсм/кг). Осмотичний розрив непрямо вказує на дефіцит дисахаридази і не визначає збудника цукру.
РН калових мас		Низький рН калових мас характерний для діареї, спричиненої мальабсорбцією вуглеводів. При діареї, викликаній експериментом, рН калових мас 5,6 свідчить про порушення всмоктування вуглеводів не єдиною причиною діареї.
Електрофорез стільця		За допомогою цього тесту можна визначити конкретний невсмоктаний цукор у стільці, якщо він не повністю ферментований бактеріальною флорою товстої кишки. Цей тест трудомісткий і дорогий, а тому рідко використовується.
Аналіз дисахаридази		Визначення рівнів ферментів дисахаридази можна отримати за одним зразком біопсії тонкої кишки. Тест пропонують лише деякі лабораторії в США та в усьому світі. Перевага цього тесту полягає в тому, що він може безпосередньо вимірювати активність усіх дисахаридаз, за винятком трегалази. Недоліком є те, що для цього потрібна ендоскопія та біопсія слизової оболонки тонкої кишки. Тест також не відображає всмоктувальну здатність тонкої кишки для окремих цукрів, і результати можуть ввести в оману в тих випадках, коли аномалії слизової оболонки кишечника є нерівними, як, наприклад, при целіакії.

Чи були б корисними дослідження зображень? Якщо так, то які?

Простий рентген черевної порожнини, що демонструє газоподібне розтягнення товстої кишки, може спостерігатися при дисахаридної мальабсорбції. Однак це неспецифічна знахідка, а отже, дослідження зображень не відіграють ролі у діагностиці дефіциту дисахаридази.

Підтвердження діагнозу

Див. Малюнок 1. Алгоритм діагностики найчастішого дефіциту дисахаридази: мальабсорбція лактози

Фігура 1.

Алгоритм діагностики найчастішого дефіциту дисахаридази: мальабсорбція лактози.

Якщо ви можете підтвердити, що у пацієнта є дефіцит дисахаридази, яке лікування слід розпочати?

Повне усунення дієтичного симптому, що спричиняє дисахаридазу, є лікувальним. Однак це лікування не завжди можливо, оскільки в продуктах харчування та ліках є багато прихованих джерел цих цукрів. Крім того, повне виведення продуктів лактози може призвести до недостатнього споживання кальцію.

Йогурт може переноситися людьми з дефіцитом лактази і забезпечує хороше джерело кальцію. Якщо лактоза потрапляє всередину з їжею з високим вмістом жиру, симптоми можуть бути менш вираженими через повільніше спорожнення шлунка. Споживання цільного молока або шоколадного молока замість знежиреного молока та вживання молока під час їжі може зменшити симптоми непереносимості лактози, імовірно, в результаті подовження спорожнення шлунка. В якості альтернативи може бути запропонована добавка молочних продуктів лактазою мікробіологічного походження.

При дефіциті лактази 1-2 капсули, що приймаються з молоком або молочними продуктами; попередньо обробити молоко 1-2 капсулами/квартою молока; Рідина: 5-15 крапель/літр молока; Таблетка: 1-3 таблетки під час їжі.

Для дефіциту сахарози для немовлят та дітей = 15 кг: 8500 міжнародних одиниць (1 мл) на прийом їжі або закуски; Діти> 15 кг та дорослі: 17 000 міжнародних одиниць (2 мл) за їжу або закуску.

Якщо доступна консультація з питань харчування, може бути корисною. Вроджена або первинна недостатність дисахаридази вимагає лікування протягом усього життя. Вторинні дефіцити дисахаридази можуть бути тимчасовими і потребуватимуть лікування лише до тих пір, поки причина не буде усунена і кишкова слизова не відновиться.

Які несприятливі ефекти пов’язані з кожним варіантом лікування?

Негайних негативних наслідків при елімінаційних дієтах не спостерігається. При тривалому виведенні всіх молочних продуктів може призвести до зменшення споживання кальцію. Якщо додатковий кальцій не отримується з інших джерел їжі або добавок, існує потенційний ризик зниження щільності кісткової тканини. Не існує значного ризику, пов’язаного із замісною ферментною терапією. На сьогоднішній день не повідомляється про відомі побічні ефекти при застосуванні Лактаїду або Сукраїду.

Які можливі наслідки дефіциту дисахаридази?

Первинні форми дефіциту лактази (вроджена дефіцит лактази або первинна гіполактазія) матимуть повне зникнення симптомів при дотриманні терапевтичних рекомендацій.

Результат у випадках вторинної недостатності дисахаридази залежить від основної причини пошкодження слизової оболонки кишечника. У випадках, коли відновлення слизової можливо після лікування основної причини (наприклад, целіакії), можна очікувати повного усунення симптомів, і врешті-решт має бути можливим відновити прийом усіх дисахаридаз.

Що спричиняє це захворювання і наскільки воно часто?

Первинний дефіцит лактази обумовлений генетично запрограмованою поступовою втратою вироблення кишкової лактази, що відбувається після раннього дитинства у постраждалих осіб. Епідеміологічні дані показують, що такий стан частіше зустрічається у певних етнічних груп та географічних розташувань. Дані про поширеність «гена стійкості до лактази» в різних частинах світу були опубліковані у статті Itan et al. і узагальнено (див. таблицю II.)

Як ці патогени/гени/опромінення викликають захворювання?

Вроджені дефіцити дисахаридаз та первинний дефіцит лактази обумовлені генетичними варіаціями. Вроджена недостатність лактази - рідкісне захворювання, яке успадковується аутосомно-рецесивно. Більшість випадків захворювання повідомлялося з Фінляндії. Ген лактази людини знаходиться в хромосомі 2q21-22. Локус вродженої лактазної недостатності був пов’язаний з інтервалом у 350 кілограмів, що знаходиться на відстані більше 2 мегабаз від гена лактази-флоризину гідролази.

Найбільш поширеною формою дефіциту лактози є первинна гіполактазія (для дорослого типу), що характеризується зниженням активності лактази, починаючи приблизно з 3-річного віку. Існує гіпотеза, що регульовані розвитком ДНК-зв'язуючі білки знижують регуляцію транскрипції або дестабілізують транскрипти мРНК, спричинюючи зниження експресії лактази після відлучення.

Персистенція лактази пояснюється успадкуванням аутосомно-домінантної мутації, яка перешкоджає нормальному зрілому зниженню експресії лактази. Встановлено, що однонуклеотидний поліморфізм (SNP) -13910 Т/С перед кодуючим геном бере участь у регуляції активності ферменту. У білих генотип CC гена SNP -13910 T/C вище за течією гена лактази асоціюється з гіполактазією дорослого типу, тоді як генотипи TC і TT пов'язані з персистенцією лактази. Кілька інших варіантів було виявлено дуже близько до позиції -13910, які пов'язані із стійкістю лактази на Близькому Сході та в Африці.

Вроджений дефіцит сахарази-ізомальтази зустрічається приблизно у 0,2% у північноамериканців європейського походження та близько 10% у ескімосів Гренландії. Це аутосомно-рецесивний розлад. Ген сахарази-ізомальтази знаходиться в хромосомі 3 у локусі 3q25-26. Уражені особини мають невизначувану активність кишкової сахарази та знижену активність ізомальтази. Це проявляється в дитинстві після введення сахарози у фрукти та соки або полімерів глюкози у дитячих сумішах. Ген людської мальтази-глюкоамілази (MGAM) знаходиться в хромосомі 7 у локусі 7q34. Дефіцит мальтазо-глюкоамілази був виявлений з поширеністю 1,8% у дітей з хронічною діареєю.

Фермент трегалази перетравлює дисахарид трегалози, який міститься в грибах, дріжджах та водоростях. Ген трегалази людини (TREH) знаходиться в хромосомі 11 у локусі 11q23. Повідомляється, що ізольований дефіцит трегалази спостерігається у 8% населення Гренландії.

Наркотики, запальні захворювання та патогени можуть спричинити пряме пошкодження ентероцитів або негативно вплинути на клітинний обмін у тонкому кишечнику.

Інші клінічні прояви, які можуть допомогти в діагностиці та лікуванні.

Зниження щільності кісткової тканини (суперечливе).

Поганий набір ваги (випадковий і суперечливий).

Яких ускладнень ви можете очікувати від хвороби або лікування захворювання?

Немає ускладнень, пов'язаних з лікуванням дефіциту дисахаридази.

Чи доступні додаткові лабораторні дослідження; навіть деякі, які не є широко доступними?

Генетичне тестування на первинну недостатність лактази (для дорослого типу) доступне в деяких комерційних лабораторіях. Існувала хороша кореляція між генотипом C/C (-13910) та низькою активністю лактази ((Йогурт добре переноситься джерелом молока для людей з дефіцитом лактази).

Harms, H.K., Bertele-Harms, R.M., Bruer-Kleis, D. “Ферментзамісна терапія дріжджами Saccharomyces cerevisiae при вродженій дефіциті сахарази-ізомальтази”. N Engl J Med. вип. 316. 1987. С. 1306-9. (Пацієнти з вродженою недостатністю сахарази-ізомальтази, які споживають сахарозу, можуть полегшити порушення всмоктування, згодом проковтуючи невелику кількість життєздатних клітин дріжджів, бажано на повний шлунок.)

Itan, Y., Jones, B. L., Ingram, C. J., Swallow, D. M., Thomas, M. G. “Світова кореляція фенотипу стійкості лактази та генотипів”. BMC Evol Biol. вип. 10. 2010. С. 36 (Даних про генотип персистенції лактази в даний час недостатньо для пояснення частоти фенотипу стійкості лактази у різних частинах світу.)

Ванг, Л.Х., Хартман, П.А. «Генетично запрограмована знижена регуляція лактази у дітей». Гастроентерологія. вип. 114. 1998. С. 1230-6. (Генетично запрограмована знижена регуляція гена лактази виявляється у дітей з другого року життя, хоча початок та ступінь дещо змінюються.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. "Поліморфізм вище за течією, асоційований із стійкістю лактази, посилив активізуючу активність". Гастроентерологія. вип. 125. 2003. С. 1686-94. (Молекулярна різниця між стійкістю лактази та неперсистенцією обумовлена мутацією в положенні -13910)

Лебенталь, Е., Хін Маунг, У., Чжен, Б. Ю., Лу, Р. Б., Лернер, А. “Дефіцит глюкоамілази тонкої кишки та мальабсорбція крохмалю: нещодавно визнаний дефіцит альфа-глюкозидази у дітей”. Журнал педіатрії. вип. 124. 1994. С. 541-6. (Дефіцит кишкової глюкоамілази може бути причиною хронічної діареї.)

Rasinpera, H., Savilahti, E., Enattah, N. S., Kuokkanen, M., Totterman, N., Lindahl, H. “Генетичний тест, який може бути використаний для діагностики гіполактазії дорослого типу у дітей”. Кишечник. вип. 53. 2004. С. 1571-6. (Генетичний тест поліморфізму C/T (-13910) може бути використаний як скринінговий тест на першій стадії для дорослого типу

Постійні суперечки щодо етіології, діагностики, лікування

Справжніх суперечок немає.

Жоден спонсор або рекламодавець не брав участі, не схвалював та не платив за вміст, наданий ТОВ "Підтримка рішень у медицині". Ліцензійний вміст є власністю DSM і захищено авторським правом.