Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Ріна Е. Іден; Жан М. Ковіелло .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 21 листопада 2020 р .

Вступ

Вітамін К відноситься до групи жиророзчинних сполук. Є кілька білків, залежних від вітаміну К, які беруть участь у згортанні, розвитку кісток та здоров’ї серцево-судинної системи. Дефіцит вітаміну К може сприяти значним кровотечам, поганому розвитку кісток, остеопорозу та збільшенню серцево-судинних захворювань. За даними Національної академії наук з питань харчування та харчування, харчові потреби базуються на споживанні здорових дорослих людей, а адекватне споживання становить 120 і 90 мкг/день для чоловіків та жінок відповідно.

Кровотечі з дефіцитом вітаміну К (ВКДБ) у новонароджених можна розділити на три категорії залежно від часу проведення презентації. Ранні ВКДБ презентуються протягом 24 годин після народження, класичні ВКДБ презентуються протягом першого тижня, а пізні ВКДБ - від одного до дванадцяти тижнів життя. [1]

Етіологія

Дефіцит вітаміну К виникає в період новонародженості, при спадковому комбінованому дефіциті факторів згортання, залежному від вітаміну К (VKCFD), недостатньому вживанні з дієти або через хронічний розлад, або це може бути пов’язано з наркотиками.

Епідеміологія

У всіх новонароджених знизився вітамін К при народженні. Перший класичний ВКДБ, про який повідомлялося, був у 1894 р. Як розлад кровотечі, який стався на 2 або 3 день життя. У поєднанні з індукованою сепсисом кровотечею захворюваність становила 600/100 000 немовлят із 62% смертності. Пізній ВКДБ спостерігається у 4,4 - 72 немовлят на 100 000 народжених з підвищеним ризиком у немовлят, що перебувають виключно на грудному вигодовуванні, і найвищий рівень захворюваності спостерігається у азіатських груп. Ранній ВКДБ був пов'язаний з матерями, які отримували протисудомні засоби або інші речовини, що заважають прийому вітаміну К, і частота захворювання без прийому вітаміну К повідомлялася як 12%. Рівень смертності від пізнього ВКДБ становить 20-50%. Пізній ВКДБ також має значний рівень неврологічної захворюваності. Без добавок вітаміну К поточна кількість захворювань на класичний ВКДБ в даний час становить 0,25-1,7%. [1] [2]

VKCFD надзвичайно рідко, менше ніж 30 випадків у всьому світі і однаково вражає чоловіків та жінок. [3]

У здорових здорових дорослих 8-31% мають дефіцит вітаміну К. Однак дуже рідко виникають клінічно значущі кровотечі. Випадки обмежені особами з синдромами мальабсорбції та тими, хто отримує ліки, що перешкоджають метаболізму вітаміну К. [4] [5] [6]

Патофізіологія

Вітамін К - це група жиророзчинних 2-метил-1,4-нафтохінону. У третьому положенні є змінний алкільний заступник, який існує у двох основних формах: K1 (філохінон) і K2 (менахінон). Існує третя, синтетична форма К3 (менадіон), використання якої замінено синтетичною формою вітаміну К1 через потенційну токсичність у немовлят із дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. [1] Основний вітамін K1 переважно з листової зелені та овочів, тоді як основним джерелом вітаміну K2 є кишкова флора та ферментовані продукти. Вітаміни K1 і K2 мають різний розподіл в організмі і можуть по-різному впливати на активність ферментів. [4] Вітамін К1 є основним джерелом у харчуванні людини і всмоктується в тонку кишку і клубову кишку, транспортується хіломікронами в циркуляції і залежить від жовчі, ферментів підшлункової залози та вмісту жиру в їжі. [7]

Ці речовини необхідні для адекватного згортання крові, оскільки вони є кофакторами для гамма-глутамілкарбоксилази та вітаміну К2,3-епоксидредуктазного комплексу при модифікації гамма-карбоксиглутамінової кислоти на фактори згортання крові II, VII, IX та X. Ця модифікація необхідна для кофакторів зв’язуватися з фосфоліпідами в мембрані тромбоцитів. Недостатньо карбоксильовані фактори згортання призводять до зниження активності білка і можуть призвести до кровотечі. [4]

Вітамін K також є необхідним для різних інших білків, включаючи антикоагулянтні білки (C, S та Z), остеокальцин та матричний білок GLA. [8] Показано, що недостатньо карбоксильований остеокальцин зростає у осіб із зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини та зі збільшенням частоти переломів у літніх людей. [8,9] Зниження рівня деяких підтипів вітаміну К призводить до збільшення артеріальної кальцифікації. [4]

Вітамін К не переноситься ефективно через плаценту, і немовлята народжуються з низькою до невизначуваною концентрацією вітаміну К та підвищеним вмістом білка, викликаного відсутністю або антагонізмом вітаміну К (PIVKA). PIVKA - це попередньо карбоксильована (не повністю карбоксильована) форма протромбіну. [9]

VKCFD - це аутосомно-рецесивний розлад із мутаціями гамма-глутамілкарбоксилази (тип 1) або комплексу вітаміну K2,3-епоксидредуктази (тип 2), що призводить до недостатнього карбоксилювання та зниження активності K-залежних білків.

Історія та фізика

Дефіцит вітаміну К може спричинити кровотечу в анамнезі в місцях проколу вени або незначну травму. Також у пацієнта в анамнезі було вживання антибіотиків, протисудомних препаратів або інших лікарських засобів, що відпускаються за рецептом. Крім того, під час фізичного огляду можуть бути виявлені екхімози або петехії.

У ВКДБ у новонародженого спостерігається кровотеча. Ранні ВКДБ часто мають внутрішньочерепні, внутрішньогрудні, внутрішньочеревні та інші важкі стани кровотечі. Ранній ВКДБ також часто асоціюється з материнськими препаратами, які пригнічують метаболізм вітаміну К. Classis VKDB, як правило, виникає при менш важких кровотечах, таких як пупок, шлунково-кишковий тракт та після обрізання. Пізній ВКДБ часто проявляється сильним внутрішньочерепним кровотечею. Усі форми ВКДБ мають високу частоту відмов від профілактики вітаміну К. Пізній ВКДБ має вищу асоціацію з немовлятами, які вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні, завдяки меншому споживанню в їжі вітаміну К, який міститься в грудному молоці, порівняно із сумішшю. Попереджувальні кровотечі або синці завжди повинні спонукати до подальшого дослідження шляхом лабораторних досліджень.

VKCFD присутній у новонародженому періоді у важких випадках, подібних до VKDB, але може спостерігатися і в подальшому житті у більш легких випадках. Поширені прояви трапляються при важких спонтанних або хірургічних кровотечах. Легкі синці та слизові кровотечі в анамнезі часті, і можуть бути порушення розвитку та скелета. [3]

Оцінка

Класичний дефіцит вітаміну К - це подовження протромбінового часу або кровотеча, що реагує на вітамін К. Протромбіновий час служив показником стану вітаміну К через вплив на протромбін у плазмі крові; однак має бути приблизно 50% зниження протромбіну до того, як протромбіновий час стане ненормальним і неспецифічним. [11] За відсутності вітаміну K відбувається вироблення PIVKA-II і є чутливим маркером стану дефіциту вітаміну K. PIVKA-II має мінімальну мінливість на основі інших факторів, таких як вік, що впливає на концентрацію вітаміну К у плазмі крові та концентрації в сироватці крові [12]. Підвищений рівень PIVKA-II починає виявлятися у осіб, які споживають менше 60 мкг вітаміну К на день. [13] При народженні підвищений рівень PIVKA-II існує у 10-50% новонароджених та 70% здорових немовлят, які не отримували добавок, у день життя 4 або 5. [1] Пряме вимірювання рівня вітаміну К у плазмі показує дуже мінливі дані, на які впливають аналітичний метод, харчові та метаболічні фактори, а також інтерференція вмісту ліпідів. Рідка хроматографія та тандемна мас-спектрометрія корисна для визначення підтипів вітаміну К та рівня концентрації, але недоступна. [4]

Діагностичні критерії для ВКДБ включають ПТ, що перевищує або дорівнює в 4 рази нормальному значенню, і одне з наступного:

1. нормальний або підвищений рівень тромбоцитів з нормальним фібриногеном та відсутніми продуктами деградації

2. Нормалізація ФТ протягом 30 хвилин після внутрішньовенного введення вітаміну К.

3. Підвищений рівень PIVKA-II. [1]

Коли підозрюється VKCFD як причина, може бути використана дослідницька лабораторія для проведення генотипування гамма-глутамілкарбоксилази та комплексу вітаміну К2,3-епоксидредуктази для підтвердження. [3]

Лікування/Менеджмент

Профілактика у новонароджених: 1 мг вітаміну К1 шляхом внутрішньом’язової ін’єкції протягом 1 години після народження. Як варіант, 2 мг вітаміну К1 перорально при народженні, на 4-6 день і на 4-6 тижні. Іншим альтернативним пероральним введенням є 2 мг вітаміну К1 при народженні та наступна тижнева доза 1 мг протягом трьох місяців. Внутрішньом’язові ін’єкції є кращими для ефективності. [1]

ВКДБ: від 1 до 2 мг вітаміну К1 шляхом повільної внутрішньовенної або підшкірної інфузії. При важкій кровотечі може знадобитися свіжа заморожена плазма в дозі 10-15 мл/кг. [10]

Дефіцит вітаміну К внаслідок порушення всмоктування: залежить від захворювання. Малябсорбція вимагає щоденного прийому високих доз перорального вітаміну К1 від 0,3 до 15 мг/добу. Якщо пероральне дозування неефективне, слід враховувати парентеральний вітамін К1. [14]

ВККФД: 10 мг вітаміну К1 2-3 рази на тиждень у пероральній дозі внутрішньовенною інфузією. Свіжозаморожена плазма може знадобитися під час операції або у випадках сильних кровотеч у дозі 15-20 мл/кг. Концентрати протромбінового комплексу та рекомбінантний фактор VII також можуть бути корисними під час операції або сильної кровотечі. [3]

Дефіцит вітаміну К у дорослих: щонайменше 120 і 90 мкг/день для чоловіків та жінок відповідно шляхом дієти або пероральних добавок, щоб відповідати рекомендаціям Національної академії наук з питань харчування та харчування.

Хронічні стани: У міру того, як з’являться додаткові дослідження, більша доза пероральних вітамінів K1 і K2 може бути корисною. Поточні вказівки відсутні.

Диференціальна діагностика

Інші розлади кровотечі, такі як дефіцит факторів, можуть бути подібними до дефіциту вітаміну К. Невідповідність до добавок вітаміну К та аналізів факторної активності допоможе визначити причину кровотечі. Оцінка можливих лікарських втручань, таких як варфарин та набутий дефіцит вітаміну К, спричинений мальабсорбцією, потребує диференціації від дефіциту харчування та ВККФД.

Нестача вітаміну К може впливати на остеопороз, серцево-судинні захворювання та інші хронічні захворювання, але це багатовимірні стани.

Відповідні дослідження та триваючі випробування

Пошук ClinicalTrials.gov показує, що є 402 дослідження, що стосуються вітаміну К та агоністів вітаміну К, із 136 активними випробуваннями. Ці випробування широко варіюються за темами досліджень, що стосуються агоністів вітаміну К та нових антикоагулянтів та переваг вітаміну К та використання при хронічних станах, таких як остеопороз, хронічні захворювання нирок та діабет.

Помітні дослідження та дослідження, що вивчають статус вітаміну К та хронічні захворювання, включають дослідження профілактики ниркової та судинної кінцевої стадії (PREVEND), [6] Дослідження поздовжнього старіння в Амстердамі (LASA), [15] Добавки вітаміну К у жінок у постменопаузі з остеопенією (ECKO ), випробування, [16] дослідження діалізу на італійському вітаміні K (VIKI), [17] та випробування японського остеопорозу на випробування-03. [18]

Планування лікування

Профілактика у новонароджених: Внутрішньом’язове введення вітаміну К переважно усім немовлятам через підвищену ефективність при пероральному застосуванні. Якщо перорально вводити, а новонароджений відригує або зригується протягом 1 години після введення дози, доцільно повторити пероральну дозу. Слід уникати прийому всередину недоношеним немовлятам, немовлятам з холестазом або немовлятам з іншими кишковими захворюваннями, які можуть перешкоджати всмоктуванню. Крім того, слід уникати прийому всередину немовлятам, матері яких приймали заважаючі вітамін К препарати, такі як протисудомні засоби.

Лікування незначної кровотечі та підтримання рівня вітаміну K може використовувати пероральний вітамін K1, але при сильних кровотечах внутрішньовенне введення - це шлях вибору.

Для дорослих з ризиком або діагнозом остеопорозу та переломів слід враховувати прийом вітаміну К.

Токсичність та управління побічними ефектами

Немає відомих побічних ефектів надмірного вживання дієтичного вітаміну К. Фітонадіон є синтетичним похідним вітаміну К1 і доступний у вигляді таблеток для перорального введення або ін’єкційної емульсії, яка доступна для внутрішньовенного, внутрішньом’язового або підшкірного введення. Повідомлення про анафілактоїдні реакції трапляються рідко, але, за оцінками, частота випадків становить 3/10 000 доз, і асоціації вказують на внутрішньовенний шлях у більш важких випадках. Емульгуючі агенти, зокрема поліоксиетильоване касторове масло, в більшості випадків були задіяні як причина анафілактоїдної реакції [19].

Прогноз

Профілактика у новонароджених істотно знижує частоту розвитку ВКДБ. Пізній ВКДБ має гірший прогноз, у 50% випадків спостерігається внутрішньочерепний крововилив. [10] Харчові дефіцити у дорослих важко оцінити з урахуванням таких незрозумілих факторів, як загальна якість дієти та різниця в обміні речовин через супутні захворювання чи генетику, але вважається, що вони мають чудовий прогноз. У ВККФД, з добавкою вітаміну К, є хороший прогноз із низьким впливом на якість життя. [3]

Ускладнення

Кровотеча є найважливішим ускладненням через дефіцит вітаміну К і часто смертельна у немовлят. Підвищений рівень переломів та серцеві захворювання також можуть бути ускладненнями. Однак необхідні додаткові дослідження.

Консультації

Клінічна патологія, трансфузійна медицина, внутрішні хвороби та гематологія повинні бути частиною міждисциплінарної групи з питань дефіциту вітаміну К. Слід організувати індивідуальні консультації у випадку ВККФД з генетикою. Неонатологія та педіатрія повинні брати участь у ВКДБ та ВККФД.

Стриманість та освіта пацієнта

Для профілактики ВКДБ батькам слід поінформувати про важливість добавок вітаміну К при народженні та про необхідність втручання. Слід обговорити питання внутрішньом’язових ін’єкцій, що мають більшу ефективність у профілактиці ранньої, класичної та пізньої ВКДБ порівняно з пероральним введенням, і що це одноразова доза проти повторних доз.

Пацієнти з хронічними захворюваннями можуть отримати користь від добавок вітаміну К, і обговорення доступних досліджень повинно відбуватися із зацікавленими пацієнтами.

Перли та інші питання

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

ВКДБ є потенційно руйнівним наслідком дефіциту вітаміну К у неонатальному періоді. Профілактика вітаміну К у новонароджених повинна відбуватися протягом години після народження, щоб запобігти сильним кровотечам. Немовлята, які не отримують внутрішньом’язових ін’єкцій, повинні отримувати повторні пероральні дози протягом мінімум 6 тижнів. [1] (Рівень I).

Добавки вітаміну К при кальцинозних серцево-судинних захворюваннях та остеопорозі можуть зменшити захворюваність та смертність. Пацієнтам без протипоказань, таким як введення варфарину, слід розглянути можливість прийому добавок вітаміну К. [4] (Рівень II) Медсестри, фармацевти та клініцисти повинні співпрацювати в якості міжпрофесійної групи, щоб забезпечити належне лікування пацієнтів з дефіцитом вітаміну К та подальше спостереження. на регулярній основі.