Чейл

Хейл слідує за кишковими лімфатичними каналами уздовж брижі і потрапляє в регіональні лімфатичні вузли, з яких цефалад витікає через грудну протоку і в кінцевому підсумку потрапляє в центральний кровотік.

Пов’язані терміни:

  • Плевральна порожнина
  • Грудна протока
  • Езофагектомія
  • Лімфатична протока
  • Білок
  • Випіт
  • Лімфа
  • Випот плеври
  • Хілоторакс

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Хірургія стравоходу

Анжела М. Місловський, доктор медичних наук, Річард Ф. Хайтміллер, доктор хірургічних підводних каменів, 2009

Chyle Leak

Витікання хайлу внаслідок пошкодження грудної протоки вже обговорювалося раніше. Повідомлений рівень витоку постстезофагектомії chlye становить 3,7%; однак, ризик витоку хлору варіюється залежно від локалізації хвороби стравоходу. Рао та співробітники 32 повідомили про показники 0,8% для нижньої третини та 5,8% для захворювань стравоходу середньої третини. Хоча іноді підозрюють при хірургічному втручанні, витікання хайлу частіше спостерігається близько післяопераційних 3 - 5 днів, коли починається ентеральне харчування. У той час у пацієнта розвивається великий плевральний випіт, як правило, з правого боку, але він може виникати з обох боків. Якщо дренаж грудної клітки встановлений, відзначається характерний великооб’ємний молочно-білий дренаж. Характерні лабораторні дослідження хілозної рідини наведені у графі 70-3. До внутрішньовенного харчування та сучасних стратегій раннього втручання це ускладнення було пов'язане з високою смертністю.

• Наслідок

Чил багатий білком, жиром та білими кров'яними клітинами. Тривала втрата хилу у великих обсягах призводить до харчової недостатності та імуносупресії. Можливі проблеми із загоєнням ран, витоку анастомозу та інфекційні ускладнення. Термін перебування в лікарні продовжується до вирішення цієї проблеми.

Ускладнення 2/3 ступеня

• Ремонт

Після діагностики проводять ентеральне годування, щоб шлунково-кишковий тракт перебуває в стані спокою і зменшував потік хилу через грудну протоку. Розпочато внутрішньовенне годування. Плани лікування значною мірою базуються на обсязі дренування хилу. Витоки менше 500 мл/добу, як правило, усуваються дренажем. Витоки, що перевищують 1000 мл/день, незмінно потребують оперативного втручання для вирішення. Якщо дренаж високий, слід встановити проміжок часу, протягом якого витік повинен швидко зменшитися, або оперативне втручання триватиме. Як правило, цей період часу становить 5-7 днів. Якщо щоденний дренаж становить 500-1000 мл/день, важко передбачити клінічний перебіг. Почніть з дренажу та внутрішньовенного введення, слідкуйте за виходом і почекайте 5 - 7 днів, щоб побачити тенденцію.

Оперативний ремонт включає торакотомію правої нижньої частини або торакоскопію з перев’язуванням грудної протоки безпосередньо над правою півкулею (рис. 70-8). 10 Хілозні витоки слід негайно усунути хірургічним шляхом.

• Профілактика

Розуміння анатомії грудного протоку під час хірургічного втручання та профілактична перев’язка протоки під час хірургічного втручання - найкращі та єдині методи профілактики.

Біопсія надключичного лімфатичного вузла

Діана М. Вебер, доктор медичних наук, доктор Елеонора Фаерті, в хірургічних підводних комах, 2009 рік

Хилозна свищ

• Наслідок

Витікання хайлу внаслідок травми грудного протоку може призвести до того, що пацієнти не зможуть процвітати через втрату ваги та слабкість від втрати тригліцеридів.

Ускладнення 2/3 ступеня

• Ремонт

Консервативне лікування можливе у деяких пацієнтів. Парентеральне харчування або годування лише жирними кислотами із середнім ланцюгом може допомогти зменшити вироблення хайла і дозволити самовільне закриття. У пацієнтів з хронічним кашлем або тих, у кого консервативне лікування не вдалося, слід провести первинну хірургічну реконструкцію або перев'язку грудної протоки. 11

• Профілактика

Якщо лімфатичні вузли не піддаються пальпації, або, коли це можливо, біопсію лімфовузлів масштабу слід робити праворуч, щоб уникнути можливої ​​травми грудної протоки. Проток можна візуалізувати в медіальній стороні надключичної ямки, де він приєднується до підключичної вени. Під час розтину слід проводити ретельну ідентифікацію протоки, щоб запобігти травмі. У пацієнтів, які не сплять на біопсію, хірург може попросити пацієнта закашлятися після завершення процедури, щоб перевірити струмінь хилу (молочної, білої рідини), що свідчить про травму протоки.

Ускладнення гіпофарингектомії та реконструкції гіпофарингею

Chyle Leak

Якщо консервативне лікування не вдається через 2 тижні або якщо спостерігається витік великого обсягу (тобто ≥1 л хилеру на день), слід розпочати хірургічну терапію. 13, 19 Крім того, харчові або метаболічні ускладнення, такі як виснаження електролітів та імуносупресія, є вагомими показаннями для встановлення хірургічного відновлення пошкодженої грудної протоки.

Оскільки пошкодження грудної протоки знаходиться в межах раніше прооперованої шийки, може бути проведено дослідження шиї для локалізації пошкодженої лімфатичної ніжки, а також проводиться перев’язка ніжки. За кілька годин до процедури пацієнт може харчуватися дієтою з високим вмістом жиру (наприклад, вершків), намагаючись збільшити лімфатичний потік для інтраопераційної локалізації витоку. Якщо причина витоку дуже низька в шиї або верхній частині грудної клітини і не може бути локалізована, можна провести перев'язку грудної протоки за допомогою відкритої бічної торакотомії або закритої торакоскопії. 21, 22

Плевральний випіт: хилозні випоти

Роль Хайла в здоров’ї

Слово чил походить від давньогрецького "хулос", що означає "сік тварини". Це непрозора рідина молочного вигляду (див. Рис. 1), яка містить білі кров’яні клітини (переважно Т-лімфоцити), імуноглобуліни, травні ферменти, довголанцюгові жирні кислоти, хіломікрони, білки та жиророзчинні продукти травлення. Хіл транспортується по всьому тілу через лімфатичну систему, а грудний проток - найбільший з лімфатичних судин - транспортує понад 2,4 л хилу щодня (McGrath et al., 2010).

sciencedirect

Хайл відіграє важливу роль у імунній функції, транспортуючи імуноглобуліни та Т-лімфоцити навколо тіла. Однак його основна функція - харчова. Проковтнуті жири та лімфа зі шлунку, підшлункової залози та кишечника поглинаються перитонеальною лімфатикою та транспортуються в хиле до цистерни чилі. Це хилевий резервуар, утворений злиттям безлічі черевних лімфатичних судин трохи нижче діафрагми, ззаду від аорти. Звідси грудний проток проходить через діафрагму і вгору через грудну клітку, пролягаючи поруч з аортою праворуч від грудних хребців. При приблизному рівні Т5 (хоча анатомія може бути досить мінливою), протока перетинається ліворуч і продовжує проходити через заднє середостіння, за дугою аорти та стравоходом. Грудний проток виходить із грудної клітки через вхід грудної клітки і закінчується впаданням в системний кровотік на стику лівої підключичної та внутрішньої яремної вен (див. Рис. 2). Таким чином, харчові жири та білки транспортуються із шлунково-кишкового тракту в системний кровообіг.

Рис.2. Анатомія грудної лімфатичної системи, з грудним протоком і правою лімфатичною протокою, позначеними жовтим кольором.

Плевральні випоти та ускладнення

Бенджамін Е. Хейткок, доктор медичних наук,. Річард Х. Фейнс, доктор медичних наук, пацієнт з торакальної хірургії, 2010

Функціональна анатомія грудної протоки

Хіл (утворений з дієтичних довголанцюгових тригліцеридів) виділяється в кишкові лактати, а потім транспортується до цистерни чилі, розташованої спереду від L2 і задньої та правої частини черевної аорти. 45, 46

Потім коалесценція лімфатичних судин утворює грудну протоку, яка піднімається через діафрагмальний стравохідний перерив у грудну клітку.

Потім грудний проток піднімається в задньому середостінні уздовж правої передньолатеральної поверхні грудної аорти. Він розташований у безпосередній близькості від азиготної вени, низхідної аорти, стравоходу та перикарда.

При Т4 до Т6 грудний проток перетинається ліворуч і піднімається між дугою аорти та лівою підключичною артерією.

Грудна протока продовжує повз вхід грудної клітки та дуги над ключицею, щоб стікати в ліву підключичну вену або внутрішню яремну вену.

На всіх рівнях існує безліч анатомічних варіацій.

Будова та функції шлунково-кишкового тракту

Тімоті А. Сентонго, Девід М. Штейнгорн, «Дитяча критична допомога» (третє видання), 2006

Кишкова лімфатика

Дихальна система, середостіння та плеври1

Хілоторакс.

Накопичення хилу (лімфи, багатої тригліцеридами) у грудній порожнині (рис. 9-116) є результатом розриву головних лімфатичних судин, як правило, грудної протоки або правої лімфатичної протоки. Клінічні та патологічні ефекти хілотораксу подібні до ефектів інших плевральних випотів. Причини включають грудну неоплазію (найчастіша причина у людей, але віддалена від ідіопатичних випадків у собак), травми, вроджені аномалії лімфатичних судин, лімфангіт, дирофіляріоз та ятрогенний розрив грудної протоки під час операції. Джерело витоку хилу рідко виявляється при розтині. Коли витікання хилу відбувається в черевній порожнині, стан називається хілоабдоменом. Цитологічне та біохімічне дослідження рідини, зібраної торакоцентезом, зазвичай виявляє велику кількість лімфоцитів, крапель ліпідів, небагато нейтрофілів у хронічних випадках та високий вміст тригліцеридів.

Передопераційне та післяопераційне харчування в гепатобіліарній хірургії

Хілозний асцит

Порушення грудної стінки, плевральної порожнини та діафрагми

Вроджений хілоторакс

Скупчення хилу в плевральному просторі можуть бути вродженими або придбаними. Вроджений хілоторакс зустрічається частіше у чоловіків, ніж у жінок (2: 1), і частіше виникає з правого боку. Чернік і Рід (1970) сказали, що 53% випадків були на правому боці, 35% на лівому боці та 12% були двосторонніми. У деяких класифікаціях цей стан можна назвати первинним гідротораксом.

Вроджений хілоторакс - це, мабуть, одна частина спектра аномалій, що виникає внаслідок внутрішньоутробної обструкції грудної протоки (Chervenak et al, 1983; Smeltzer et al, 1986). Це може відбуватися окремо або в поєднанні з іншими лімфатичними аномаліями як частина послідовності яремної лімфатичної обструкції. У немовлят можуть спостерігатися вади розвитку кістозної гігроми або важкі перетинки шиї, залишок кістозної гігроми плода, який вирішився. Імовірно, обструкція лімфотоку призводить до розвитку свищів між грудним протоком і плевральним простором або до розриву грудної протоки. Dutheil та співавт. (1998) описали немовля з генералізованим лімфангіоматозом із шкірними лімфангіомами та вродженим хілотораксом. Njolstad та його колеги (1998) описали кількох братів і сестер із вродженою легеневою лімфангіектазією та неімунними водянками з вродженою дистальною лімфедемою. Хілоторакс був описаний як ускладнення синдрому Дауна, при якому, мабуть, спостерігається значне порушення розвитку лімфатичної системи (Yamamoto et al, 1996). Інші пацієнти можуть мати синдром Тернера або Нунана.

Вроджений хілоторакс часто діагностується внутрішньоутробно за допомогою ультрасонографії (Devine and Malone, 2000). Якщо проблема виникає рано і є досить серйозною, у плода може спостерігатися значна легенева гіпоплазія, а після народження у немовляти може спостерігатися сильний дихальний дистрес. Якщо хілоторакс досить великий або двосторонній, внутрішньогрудний тиск може бути достатньо підвищений, щоб викликати дисфункцію стравоходу при багатоводді, а стиснення центральних вен також може бути достатнім для спричинення асциту або загального водянки, в цьому випадку клінічна картина може бути дуже заплутаною. У деяких випадках хілоторакс може розсмоктатися до народження, але це малоймовірно, якщо присутній гідропс. Деякі плоди лікували шляхом розміщення дренажної трубки з плевральної порожнини в амніотичну рідину, плевроамніотичним шунтом (Rodeck et al, 1988; Schmidt et al, 1985). Якщо проблема присутня безпосередньо перед пологами, краще злити випіт після пологів, оскільки дренаж може викликати гіповолемію, що вимагає подальшого лікування. Інші описували лікування ex utero з інтактною циркуляцією плаценти шляхом катетерної аспірації випотів перед затисканням канатика та інтубацією трахеї для механічної вентиляції легенів (Prontera et al, 2002).

Двосторонні хілоторази слід враховувати при диференціальному діагнозі для будь-якої дитини, яка не може провітрюватися в пологовому залі. Може знадобитися екстрений торакоцентез, який рятує життя. У менш важких випадках торакоцентез все ще необхідний для остаточного діагнозу. Хіл можна відрізнити від транссудату за високим вмістом білка та ліпідів; його можна відрізнити від ексудату за високим вмістом ліпідів, характерною перевагою лімфоцитів та слаболужним рН (табл. 51-1). Диференціальна кількість білих клітин виявляє більше 80% лімфоцитів. Слід пам’ятати, що характеристики ліпідів залежать від того, що немовля було нагодовано сумішшю. Перед годуванням буває досить важко відрізнити хілоторакс від гідротораксу (Eddleman et al, 1991).

Лікування хілотораксу може вимагати повторних торацентезів або навіть дренування торакостомічної трубки для запобігання дихальній недостатності (Brodman, 1975). Клініцист повинен бути обережним, щоб замінити білки плазми, втрачені в плевральній рідині. Як тільки дренаж завершено, цих немовлят поміщають на суміші, що містять середньоланцюгові тригліцериди (МСТ), а не довголанцюгові жирні кислоти, щоб зменшити лімфоток грудної протоки. Пероральне споживання білка та води також стимулює лімфоток грудної протоки, тому у резистентних випадках немовляті нічого не роблять ротовою порожниною, забезпечуючи харчову підтримку через постійний внутрішньовенний катетер. Деякі дослідники стверджують, що загальне парентеральне харчування (TPN) призводить до значно більш раннього вирішення хілотораксу, ніж лікування ентеральною формулою МСТ (Fernandez Alvarez et al, 1999).

Різноманітні підходи були використані з певним успіхом для лікування немовляти зі стійким хілотораксом, включаючи прямі спроби відновлення, виправлення фібриновим клеєм (Stenzl et al, 1983) та облітерацію плеврального простору склерозуючими агентами. Вроджений хілоторакс також успішно управлявся за допомогою плевроперитонеального шунту (Azizkhan et al, 1983). Нарешті, деякі повідомлення припускають, що перев'язка грудного протоку нижче області витоку є високоефективною (Stringel et al, 1984); ця процедура, здається, напрочуд добре переноситься без скупчення рідини в периферичних тканинах або в очеревині.

Прогноз для немовлят із вродженим хілотораксом хороший. Під час огляду 34 випадків дві третини немовлят з хілотораксом відповіли лише на торакоцентез, не потребуючи постійних дренажних трубок, і лише 5 немовлят померли. Ускладнення, про які повідомлялося в цьому огляді, включали втрату ваги через недоїдання, гіпопротеїнемію та лімфопенію (Бродман, 1975).

Філаріаси

Хілурія.

Хілурія (наявність хилу в сечі) спричинена розривом розширеної черевної лімфатичної системи в сечовидільну систему. 48 Це рідкісне ускладнення інфекції W. bancrofti. Хілозна сеча має молочний вигляд (малюнок 54.12), іноді присутня кров. Хілурія часто епізодична, епізоди тривають днями або тижнями. Початок може бути підступним або раптовим. Хайл або згустки крові іноді викликають затримку сечі. Хілурія має тенденцію бути більш вираженою вранці або після жирної їжі. Тривала хілурія може призвести до втрати ваги, гіпопротеїнемії, лімфопенії та анемії.