Журнал етики AMA

Висвітлення мистецтва медицини

Чи вказує дитяче ожиріння на знехтування дітей?

У 9 років Тіффані страждає ожирінням (вище 150-го вагового процентилю для її віку, з ІМТ 35). Тіффані була направлена в дитячу клініку ожиріння її педіатром. З роками її проблема з вагою стала більш вираженою, що призвело до порушення глюкози натще і гіперліпідемії. Її педіатр відчула значне збільшення ваги за останні 3 роки, що вимагало інтенсивного підходу до її ожиріння. Коли лікар дитячої клініки з ожирінням взяв історію Тіффані, стало зрозуміло, що вона жила в середовищі, де фізичні навантаження не заохочувались, а фаст-фуд був основним продуктом. Мати Тіффані хвалилася, що вона так часто відвідує франшизи із смаженою куркою та гамбургерами, що менеджери та продавці знали її по імені. На запитання про те, чи не планувала вона змінити раціон своєї дочки, мати Тіффані рішуче заявила: «Я не планую вносити жодних змін у раціон Тіффані. Вона моя дитина, і я називаю, що вона їсть. Фаст-фуд на смак кращий за те, що ви пропонуєте. Я знаю, що вона більша за багатьох своїх однокласників, але принаймні вона щаслива. Усі ви, лікарі, і так багаті, і ви думаєте, що я можу собі дозволити все те, що ви мені говорите, щоб нагодувати свою дитину ".

Оскільки мати в основному сприяє навчанню поведінки цього пацієнта (поганий вибір дієти та малорухливий спосіб життя), чи можна це розцінювати як жорстоке поводження з боку медицини? Якщо лікар попросить рішення про нехтування дитиною та порадить владі поговорити зі службою захисту дітей щодо Тіффані?

Коментар

Зі стрімким зростанням частоти дитячого ожиріння та супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, цей тип випадків стає все більш поширеним. Коли сім'ї не можуть або не хочуть виконувати кроки, необхідні для зменшення впливу ожиріння їхньої дитини, виникає питання про те, чи є таке невідповідність докладною ігноруванням дитини.

Нехтування дитиною

«Нехтування дітьми», як правило, визначається як неможливість вихователя шукати або надати необхідну медичну допомогу, тим самим загрожуючи дитині серйозною шкодою. Аргумент для класифікації дитячого ожиріння як занедбаності може застосовуватися, коли вихователь постраждалої дитини не звертається за медичною допомогою, не надає рекомендованої ефективної медичної допомоги або не контролює поведінку своєї дитини до такої міри, що загрожує дитині серйозною шкодою, включаючи смерть. Коли повідомляється про можливу медичну занедбаність, служби захисту дітей, як правило, розслідують звинувачення, проводять всебічну сімейну оцінку безпеки та ризику, визначають потребу сім'ї в додаткових соціальних та фінансових послугах, а при необхідності рекомендують додаткові заходи ("реєстрація" для визначити дотримання рекомендацій, відвідування дому, виведення дитини з дому тощо) для захисту дитини від шкоди. Серед багатьох доступних втручань найважчим є видалення дитини з дому. Поріг для цього у випадках медичної занедбаності, як правило, високий, через необхідність збалансувати мету захисту дитини від медичної шкоди та ризику заподіяння серйозної психологічної шкоди шляхом виведення дитини з дому.

Взагалі, лікарі повинні повідомляти про медичну занедбаність лише тоді, коли наявні всі три з наступних станів:

Велика ймовірність серйозної та неминучої шкоди;
Обґрунтована ймовірність того, що доступне втручання призведе до ефективного лікування;
Відсутність альтернативних варіантів вирішення проблеми.

Ці три критерії можуть служити основою для визначення того, коли конкретний випадок може наблизитися до порогового рівня для повідомлення про медичну занедбаність [1].

Чи існує велика ймовірність серйозної та неминучої шкоди для Тіффані? Простий присутність дитяче ожиріння, навіть важке, саме по собі не передбачає серйозної та неминучої шкоди. Швидше, це наявність серйозні супутні захворювання (при будь-якому рівні ожиріння), що є важливим при оцінці критеріїв "серйозної та неминучої шкоди".

Що може становити серйозне супутнє захворювання, пов’язане з ожирінням?Дитяче ожиріння пов'язане із спектром ризику [1]. У переважній більшості випадків надмірна вага дитини не пов’язаний із серйозним супутнім захворюванням протягом дитинства. І хоча ожиріння у дітей збільшує ризик розвитку багатьох захворювань як дорослий, це не означає "серйозної та неминучої шкоди". Однак у деяких випадках захворюваність, спричинена ожирінням у дітей, може створити високий ризик серйозної та неминучої шкоди, яку можна зменшити або покращити із втратою ваги. Ці стани включають важке обструктивне апное сну з порушенням серцево-дихальної системи, неконтрольований діабет 2 типу та розвинену жирову хворобу печінки з цирозом [2-4].

У Тіффані гіперліпідемія та порушення рівня глюкози натще - чи становлять вони «серйозну та неминучу» шкоду? Обидва умови пов'язані з підвищеним ризиком розвитку захворювань дорослих (тобто, діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань), однак, оскільки результати сильно відрізняються для осіб з цими факторами ризику, і наслідки, що побоюються, є у віддаленому майбутньому, клінічна картина в даний час буде не становлять великої ймовірності серйозної та неминучої шкоди.

Чи існують ефективні заходи щодо ожиріння Тіффані? Чи розумно вимагати, щоб сім'ї могли домогтися ефективної втрати ваги для своїх дітей? І якщо біологічній сім’ї було неможливо зменшити вагу дитини, які дані свідчать про те, що прийомна сім’я була б більш успішною?

Втручання у спосіб життя (дієта та фізичні вправи) є наріжними каменями лікування ожиріння та пов’язаних з ним ускладнень. Втручання у спосіб життя безпечні та прості за концепцією, а стійкий негативний калорійний баланс (витрачаючи більше енергії, ніж витрачається) призведе до значної втрати ваги. Хоча втручання у спосіб життя часто вважають неефективним, нещодавній систематичний огляд Робочої групи превентивних служб США виявив підтримку ефективності поведінкових втручань середньої та високої інтенсивності для дітей та підлітків, які страждають ожирінням [5]. Такі втручання, як правило, сприяють зниженню ваги за допомогою модифікації дієти та фізичних вправ, але також використовують сімейні втручання та методи когнітивного управління. Для Тіффані та інших дітей із супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням, метою є не вирішення ожиріння, а будь-яка (можливо, скромна) втрата ваги, необхідна для полегшення супутніх захворювань. У випадках важкого ожиріння із супутніми захворюваннями метою не повинна бути дитина з нормальною вагою, а дитина з меншим ожирінням.

Підводячи підсумок, для Тіффані доступні ефективні заходи для зменшення ваги, і не безпідставно очікувати, що втрата ваги відбуватиметься або в поточній обстановці дитини, або у спеціально навченій прийомній сім'ї (якщо проводилося відсторонення від дому). Хоча нинішнє середовище Тіффані не може бути ідеальним середовищем для ефективного схуднення, сім'я дійсно має доступ до дитячої клініки ожиріння, де, безсумнівно, будуть доступні поведінкові втручання середньої та високої інтенсивності.

Чи є менш радикальні альтернативи вирішення цієї проблеми, ніж звинувачення у недотриманні медичної допомоги? У більшості випадків ожиріння сім'ї добросовісно намагаються вирішити проблему, коли усвідомлюють стан та потенційні несприятливі наслідки для здоров'я. Розвиток серйозного супутнього захворювання може послужити сигналом для пробудження сімей, що спонукає до повної співпраці з посиленими медичними службами. Кожного разу, коли в дитинстві виявляється ожиріння, лікарі повинні рекомендувати доступне харчування, фізичні вправи та поведінкові втручання, а також звернення до фахівців, що мають відповідний досвід, щоб гарантувати, що повідомлення про ситуацію як занедбаність лікаря є крайнім варіантом. Важливо розуміти, що повідомлення про підозру у бездогляді не обов’язково призводить до відсторонення дитини від дому; Агенції соціальних служб та служби захисту дітей мають менш інвазивні альтернативи. Крім того, підвищення можливості вивезення з дому може вплинути на мислення та поведінку матері Тіффані настільки, щоб забезпечити відповідність необхідним змінам.

Запропонований курс дій

На даний момент Тіффані не схильна до серйозної та безпосередньої шкоди, пов’язаної з її ожирінням, хоча, якщо вона продовжить цей курс, ризик серйозної шкоди зросте. Ефективне лікування доступне для захворювань, пов’язаних із ожирінням Тіффані, і воно не застосовується. Однак альтернативи повідомляти про жорстоке поводження з медичною допомогою не вичерпані. Тому, грунтуючись на аналізі обговорених вище критеріїв, я б відмовляв лікаря повідомляти про медичну нехтування в даний час. Хоча здоров’ям Тіффані нехтували, наслідки зневаги ще не досягли межі звітності та прохання про примусове втручання держави.

Нарешті, і що дуже важливо, я б рекомендував залучати місцеві соціальні служби раніше, ніж пізніше. Соціальні служби повинні ні бути зарезервованим лише для ситуацій, які переконливо відповідають критеріям нехтування, про яке повідомляється. Агенції соціальних служб та спеціалісти з питань захисту дітей є експертами з проведення всебічних оцінок сім'ї та виявлення потреби сім'ї у послугах. Їх домашня оцінка доповнила б постійні зусилля медичної команди та пояснила б серйозність занепокоєння лікаря ситуацією. Рекомендації та подальші заходи щодо доступності здорової їжі вдома та стратегії збільшення фізичної активності можуть уникнути погіршення стану здоров’я Тіффані до такої міри, що звинувачення у недогляді за медичною допомогою не уникнути, а може навіть дати конкретні переваги для здоров’я.

Висновок

Хоча справа Тіффані явно передбачає нехтування, проте, схоже, це не є звітуваною медичною занедбаністю. Тим не менше, її справа наголошує на необхідності застосування лікарем низки альтернативних варіантів до того, як справа перейде до такої, яка потребуватиме повідомлення про медичну занедбаність: а саме, повних зусиль щодо модифікації поведінки та залучення соціальних служб. Якщо ці зусилля зазнають краху і ризик Тіффані прогресує до рівня серйозної та неминучої шкоди, то її лікар повинен повідомити про випадок як занедбаність лікаря.

Шкода, що для втручання держави потрібна мова “нехтування”, що передбачає певне моральне судження щодо батьків (батьків). Як і в багатьох інших випадках, коли вимагається державне втручання для захисту дітей, мета полягає не в винесенні моральних суджень щодо батьків або в покаранні їх, а в захисті дитини від серйозної шкоди. Хоча бідність, відсутність доступної здорової їжі та навіть відсутність достатнього простору для фізичних вправ можуть зіграти свою роль у багатьох випадках важкого дитячого ожиріння, держава - і лікарі - все ще зобов’язані захищати дітей, якщо їм загрожує серйозне та неминуча шкода.