Гострий радіаційний синдром: інформаційний бюлетень для клініцистів

Завантажити брошуру (PDF) значок PDF
Цей інформаційний бюлетень призначений для клініцистів. Якщо ви пацієнт, ми настійно рекомендуємо проконсультуватися зі своїм лікарем для тлумачення наданої інформації, оскільки вона може стосуватися вас. Інформацію про гострий радіаційний синдром (ARS) для громадськості можна знайти за адресою http://emergency.cdc.gov/radiation/ars.htm

Гострий радіаційний синдром (ГРВ) (інколи його називають променевою токсичністю або променевою хворобою) - це гостре захворювання, спричинене опроміненням всього тіла (або більшої частини тіла) високою дозою проникаючого випромінювання за дуже короткий проміжок часу (зазвичай справа хвилин). Основною причиною цього синдрому є виснаження незрілих паренхіматозних стовбурових клітин у певних тканинах. Прикладами людей, які постраждали від АРС, є ті, хто вижив після атомних бомб в Хіросімі та Нагасакі, пожежники, які вперше відреагували після Чорнобильської атомної електростанції в 1986 році, та деякі ненавмисні дії стерилізаційних опромінювачів.

Необхідними умовами гострого радіаційного синдрому (ГРС) є:

Доза опромінення повинна бути великою (тобто більше 0,7 сірого (Gy) 1, 2 або 70 радів).
- Помірно виражені симптоми можуть спостерігатися при дозах до 0,3 Гр або 30 радів.
Доза, як правило, повинна бути зовнішньою (тобто джерело випромінювання знаходиться поза тілом пацієнта).
- Радіоактивні матеріали, що відкладаються всередині тіла, викликають деякі ефекти АРС лише у надзвичайно рідкісних випадках.
Випромінювання повинно бути проникаючим (тобто здатний досягати внутрішніх органів).
- Рентген високої енергії, гамма-промені та нейтрони - це проникаюче випромінювання.
Все тіло (або значна частина) повинна отримати дозу 3 .
- Більшість радіаційних ушкоджень є місцевими, часто стосуються рук, і ці місцеві пошкодження рідко викликають класичні ознаки ГРЗ.
Доза повинна бути доставлена за короткий час (зазвичай справа хвилин).
- Фракціоновані дози часто використовуються в променевій терапії. Це великі загальні дози, що надходять у невеликих добових кількостях протягом певного періоду часу. Фракціоновані дози менш ефективні при індукуванні АРС, ніж разова доза тієї ж величини.

Три класичні синдроми ARS:

Синдром кісткового мозку (іноді його називають гемопоетичним синдромом), повний синдром зазвичай виникає при дозі від 0,7 до 10 Гр (70 - 1000 радів), хоча слабкі симптоми можуть спостерігатися до 0,3 Гр або 30 радів 4 .
- Рівень виживання пацієнтів із цим синдромом зменшується зі збільшенням дози. Основною причиною смерті є руйнування кісткового мозку, що призводить до зараження та крововиливу.
Шлунково-кишковий синдром (ШКТ): повний синдром зазвичай виникає при дозі, що перевищує приблизно 10 Гр (1000 радів), хоча деякі симптоми можуть проявлятися до 6 Гр або 600 радів.
- Виживання при цьому синдромі вкрай малоймовірне. Деструктивні та непоправні зміни в шлунково-кишковому тракті та кістковому мозку зазвичай викликають інфекцію, зневоднення та порушення електролітного балансу. Зазвичай смерть настає протягом 2 тижнів.
Серцево-судинний (CV)/Синдром центральної нервової системи (ЦНС): повний синдром зазвичай виникає при дозі, що перевищує приблизно 50 Гр (5000 радів), хоча деякі симптоми можуть проявлятися до 20 Гр або 2000 радів.
- Смерть настає протягом 3 днів. Смерть можлива внаслідок колапсу кровоносної системи, а також підвищення тиску в склепінні черепного склепіння в результаті збільшення вмісту рідини, викликаного набряками, васкулітами та менінгітом.

Чотири стадії ARS:

Продромальна стадія (N-V-D стадія): Класичними симптомами на цій стадії є нудота, блювота, а також анорексія і, можливо, діарея (залежно від дози), які виникають від хвилин до днів після впливу. Симптоми можуть тривати (епізодично) від хвилин до декількох днів.
Латентна стадія: На цій стадії пацієнт виглядає і відчуває себе загально здоровим протягом декількох годин або навіть до декількох тижнів.
Явна стадія хвороби: На цій стадії симптоми залежать від конкретного синдрому (див. Таблицю 1) і тривають від годин до декількох місяців.
Одужання або смерть: Більшість пацієнтів, які не одужають, помруть протягом декількох місяців після впливу. Процес відновлення триває від декількох тижнів до двох років.

Ці етапи більш докладно описані в таблиці 1

* Наведені тут поглинені дози мають значення «гамма-еквівалент». Нейтрони або протони, як правило, дають ті самі ефекти, що і гама, бета чи рентгенівські промені, але при менших дозах. Якщо пацієнт зазнав впливу нейтронів або протонів, проконсультуйтеся з радіаційними експертами щодо того, як інтерпретувати дозу.

† LD50/60 - це доза, необхідна для знищення 50% підданого впливу населення за 60 днів.

‡ LD100 - це доза, необхідна для знищення 100% підданого впливу населення

Шкірний радіаційний синдром (CRS)

Поняття шкірного променевого синдрому (CRS) було введено в останні роки для опису складного патологічного синдрому, що виникає в результаті гострого радіаційного впливу на шкіру.

Зазвичай ГРЗ супроводжується певними пошкодженнями шкіри. Також можна отримати шкідливу дозу для шкіри без симптомів ГРЗ, особливо при гострому впливі бета-випромінювання або рентгенівських променів. Іноді це відбувається, коли радіоактивні матеріали забруднюють шкіру або одяг пацієнта.

Коли базально-клітинний шар шкіри пошкоджений радіацією, може статися запалення, еритема та суха або волога десквамація. Також волосяні фолікули можуть бути пошкоджені, викликаючи епіляцію. Протягом декількох годин після опромінення може виникнути минуща і непослідовна еритема (пов’язана із сверблячкою). Потім може наступити прихована фаза, яка триватиме від декількох днів до декількох тижнів, коли видно інтенсивне почервоніння, утворення пухирів та виразки опроміненого місця.

У більшості випадків загоєння відбувається регенеративними засобами; однак дуже великі дози шкіри можуть спричинити постійне випадання волосся, пошкодження сальних та потових залоз, атрофію, фіброз, зменшення або посилення пігментації шкіри, а також виразку або некроз відкритих тканин.

Управління пацієнтами

Тріаж: Якщо є підозра на опромінення:

Забезпечте АБВ (дихальні шляхи, дихання, кровообіг) та фізіологічний моніторинг (кров'яний тиск, кров'яні гази, електроліт та виділення сечі) відповідно.
Лікуйте великі травми, опіки та травми дихальних шляхів, якщо вони є очевидними.
На додаток до зразків крові, необхідних для усунення травми, беруть зразки крові на CBC (повний аналіз крові), з урахуванням кількості лімфоцитів та типу HLA (людського лейкоцитарного антигену), що вводиться перед початковою трансфузією та через періодичні інтервали після трансфузії.
Обробляйте забруднення за необхідності.
Якщо вплив відбувся протягом 8-12 годин, повторіть CBC, звертаючи увагу на кількість лімфоцитів, ще 2 або 3 рази (приблизно кожні 2-3 години), щоб оцінити виснаження лімфоцитів.

Діагностика
Діагноз ГРВ може бути важко поставити, оскільки АРС не викликає унікальних захворювань. Крім того, залежно від дози, продромальна стадія може не наступати протягом годин або днів після опромінення, або пацієнт може вже знаходитися в латентній стадії до того моменту, коли вони отримують лікування, і в цьому випадку пацієнт може з'явитися і почуватись добре при першій оцінці.

Якщо пацієнт отримав більше 0,05 Гр (5 радів) і три чи чотири CBC приймаються протягом 8-12 годин після впливу, можна швидко зробити оцінку дози (докладніше див. Ricks та ін.). Якщо ці початкові показники крові не беруть, дозу все ще можна оцінити, використовуючи результати CBC протягом перших кількох днів. Найкраще було б, щоб радіаційні дозиметри провели оцінку дози, якщо це можливо.

Якщо відомо, що пацієнт був або підозрюється у дії великої дози опромінення, забирайте кров для аналізу CBC, приділяючи особливу увагу кількості лімфоцитів, кожні 2-3 години протягом перших 8 годин після впливу (і кожні 4 до 6 годин протягом наступних 2 днів). У цей час спостерігайте за пацієнтом на наявність симптомів і проконсультуйтеся з експертами з радіації, перш ніж виключити ГРЗ.

Якщо спочатку не підозрюється радіаційне опромінення, ви можете врахувати АРС при диференціальному діагнозі, якщо в анамнезі є нудота та блювота, які не пояснюються іншими причинами. Іншими показаннями є кровотеча, епіляція або показник лейкоцитів (лейкоцитів) і рівень тромбоцитів аномально низький через кілька днів або тижнів після незрозумілої нудоти та блювоти. Знову ж, розглянемо аналіз CBC та хромосом та консультацію з радіаційними експертами для підтвердження діагнозу.

Початкове лікування та діагностична оцінка
Обробляйте блювоту 5 та повторіть аналіз CBC, з особливою увагою до кількості лімфоцитів, кожні 2 - 3 години протягом перших 8 - 12 годин після впливу (і кожні 4 - 6 годин протягом наступних 2 - 3 днів). Послідовні зміни абсолютного рівня лімфоцитів з часом продемонстровані нижче в Номограмі лімфоцитів Ендрюса (див. Рисунок 1). Точно фіксуйте всі клінічні симптоми, особливо нудоту, блювоту, діарею та свербіж, почервоніння або пухирі на шкірі. Обов’язково враховуйте час початку.

Рисунок 1: Номограма лімфоцитів Ендрюса

Від Andrews GA, Auxier JA, Lushbaugh CC. Значення дозиметрії для медичного управління особами, які зазнали високих рівнів радіації. В особистій дозиметрії радіаційних аварій. Відень: Міжнародне агентство з атомної енергії; 1965 рік.

Відзначте і запишіть ділянки еритеми. Якщо це можливо, зробіть кольорові фотографії із підозрою на радіаційне пошкодження шкіри. Розгляньте тканину, типізацію крові та ініціювання вірусної профілактики. Негайно консультуйтеся з фахівцями з променевої, гематологічної та променевої терапії щодо дозиметрії, прогнозу та варіантів лікування. Зателефонуйте до центру екстреної допомоги/радіаційного випромінювання (REAC/TS) за телефонами (865) 576-3131 (MF, з 8 ранку до 4:30 ранку за EST) або (865) 576-1005 (після робочого часу), щоб записати інцидент у Система реєстру радіаційних аварій.

Після консультації починайте наступне (як зазначено):

допоміжний догляд у чистому середовищі (за наявності використання опікового блоку може бути досить ефективним)
профілактика та лікування інфекцій
стимуляція кровотворення за допомогою використання факторів росту
переливання стовбурових клітин або переливання тромбоцитів (якщо кількість тромбоцитів занадто низька)
психологічна підтримка
ретельне спостереження за еритемою (місця розташування документів), випаданням волосся, пошкодженням шкіри, мукозитом, паротитом, втратою ваги або лихоманкою
підтвердження початкової оцінки дози за допомогою цитогенетичного біологічного дослідження на аберації хромосом, коли це можливо. Хоча це ресурсомісткість, це найкращий метод оцінки дози після гострого впливу.
консультація з експертами з питань управління радіаційними аваріями

Щоб отримати додаткову допомогу

Технічну допомогу можна отримати в Радіаційному екстреному центрі допомоги/навчальному полігоні (REAC/TS) за номером (865) 576-3131 (MF, з 8 ранку до 16:30 за EST) або (865) 576-1005 (поза робочим часом), або на їх веб-сайті за адресою http://www.orau.gov/reacts/ зовнішній значок, а також дорадчої групи з медичної радіобіології (MRAT) за номером (301) 295-0316.

Крім того, більше інформації можна отримати в Мережі сповіщень про стан здоров’я CDC за адресою urgent.cdc.gov або за телефоном (800) 311-3435.

Список літератури

Berger ME, O’Hare FM Jr, Ricks RC, редактори. Медична основа для готовності до радіаційних аварій: Клінічна допомога жертвам. Конференція REAC/TS про медичні основи готовності до радіаційних аварій. Нью-Йорк: Видавництво Парфенон; 2002 рік.

Гусєв І.А., Гуськова А.К., Меттлер Ф.А.-молодший, редактори. Медичне управління радіаційними аваріями, друге видання, Нью-Йорк: CRC Press, Inc .; 2001 рік.

Джарретт Д.Г. Підручник з медичного менеджменту радіологічних потерпілих, 1-е вид. Бетесда, штат Меріленд: Інститут радіобіології збройних сил (AFRRI); 1999 рік.

LaTorre TE. Буквар з медичної радіобіології, 2-е вид. Чикаго: Year Book Medical Publishers, Inc .; 1989 рік.

Національна рада з радіаційного захисту та вимірювань (NCRP). Управління терористичними подіями, що включають радіоактивні матеріали, Звіт NCRP № 138. Бетесда, штат Меріленд: NCRP; 2001 рік.

Прасад К.Н. Довідник з радіобіології, 2-е вид. Нью-Йорк: CRC Press, Inc .; 1995 рік.