Боротьба з ожирінням: що повинні знати лікарі

Джефф Бендікс

Поради щодо розуміння та лікування однієї з найбільш поширених хвороб у країні

Ада Стюарт, доктор медичних наук, FAAFP, має великий досвід роботи з ожирінням та його наслідками для пацієнтів. Близько 75 відсотків пацієнтів, яких вона лікує в Колумбії, штат Південна Кароліна, Федеральний медичний центр, де вона працює, мають надлишкову вагу або ожиріння. У більшості також є принаймні одна супутня патологія, така як діабет або гіпертонія.

Більше того, будучи співробітником Академії сімейних лікарів, Стюарт знає, що багато інших сімейних практиків стикаються з подібними ситуаціями у своїй практиці. "Це [втрата ваги пацієнта] - це боротьба, з якою лікарі стикаються щодня, особливо в сімейній медицині, оскільки ми знаходимось на передовій, допомагаючи своїм пацієнтам жити здоровим життям", - каже вона.

Протягом останніх 40 років ожиріння було однією з найбільш поширених та дорогих проблем охорони здоров'я. І незважаючи на постійні зусилля з боротьби з нею, такі як офіційне визнання АМА 2013 року ожирінням як хворобою, проблема продовжує загострюватися. Дослідження 2018 року, опубліковане в JAMA, показало, що відсоток людей із ожирінням у віці 20 років і старше (визначаються як ті, у яких ІМТ становить 30 і більше) збільшився з 33,7% у 2007-2008 рр. До 39,6% у 2015-2016 рр.

Вартість ожиріння: людська та фінансова

За той же період відсоток дорослих з важким ожирінням (ІМТ 40 і більше) зріс з 5,7 до 7,7 відсотка. Що ще більше викликає занепокоєння, між 1986 і 2006 роками, майже кожна п'ята смерть серед дорослих віком від 40 до 85 років була пов'язана з надмірною вагою та ожирінням, згідно з дослідженням 2013 року в Американському журналі громадського здоров'я.

На додаток до людських втрат, ожиріння накладає значні та зростаючі витрати на систему охорони здоров'я в країні. Дослідження клінічної хімії 2018 року показало, що частка витрат на охорону здоров'я на лікування захворювань, пов’язаних із ожирінням, у дорослих зросла з 6,1% у 2001 році до 7,9% у 2015 році.

Дослідження також виявило, що з 2010 по 2015 рік ожиріння становило 13 відсотків усіх витрат на ліки, що відпускаються за рецептом, порівняно з 6,9 відсотками на амбулаторну допомогу та 7,4 відсотка на стаціонарну лікарню.

Перешкоди на шляху лікування

Те, що ожиріння залишається головною проблемою здоров’я, є свідченням перешкод, що виникають як у лікарів, так і у пацієнтів при його лікуванні. Багатьом лікарям первинної ланки важко просто виділити тривалий час, необхідний для консультування з питань ожиріння, із графіків, які часто складаються навколо 20-хвилинних зустрічей. Окрім цього, деякі лікарі, які приймають лікарські засоби, не хочуть обговорювати з пацієнтами питання ваги або діагностувати ожиріння. (Див. Бічну панель).

Для пацієнтів схуднення спричиняє зміни у способі життя та ставленні, які багатьом здається складними навіть для початку, а тим більше - підтримувати.

"Щоб схуднути і, що ще важливіше, не тримати її, потрібно поєднати зміну видів їжі, яку ви їсте, і підвищення рівня фізичної активності", - каже Дуглас Делонг, доктор медичних наук, лікар-терапевт у Куперстауні, штат Нью-Йорк, і голова Американського коледжу лікарської ради регентів. "Ці дві речі йдуть рука об руку, і робити їх разом дуже важко".

Для багатьох це також означає подолання почуття провини та сорому, каже Лідія Олександр, доктор медичних наук, фахівець із ожиріння групи з управління вагою Kaiser Permanente у Сан-Франциско та член правління Асоціації з управління ожирінням.

"Я бачу велику проблему в тому, що пацієнти відчувають депресію, тому що вони думають, що спричинили їх стан, бо не мають сили волі", - каже вона. "Я нагадую їм, що 70 відсотків країни або страждають від надмірної ваги, або страждають ожирінням, і якби це було легко вирішити проблемою, ми б про це вже подбали.

"Ми б не говорили пацієнтові, який перебуває в депресії, що вони повинні більше виходити на сонце і намагатися бути щасливішими", - додає вона. "У цьому є щось більше".

Починаємо

Зіткнувшись із цими проблемами, як лікарі можуть допомогти пацієнтам досягти здорового рівня ваги? Експерти кажуть, що гарним місцем для початку є фізичне обстеження, щоб визначити ІМТ пацієнта, а потім обговорення інших питань, які можуть вплинути на їх вагу, каже Тіффані Лоу-Пейн, штат Джорджія, сімейний практикуючий та сертифікований на рівні ожиріння ожиріння. фахівець в Ролі, штат Північна Кароліна.

"Я розмовляю з ними про такі речі, як ліки, які вони вживають, які б хронічні захворювання вони не мали та сімейну історію", - каже вона. “Ми знаємо, наприклад, що якщо обидва батьки мають надлишкову вагу, це збільшує шанси зайвої ваги у своїх дітей на 80 відсотків. Тому не годиться просто дивитись на їх вагу або ІМТ, скласти дієтичний план і відправити їх у дорогу ».

ДеЛонг каже, що коли ІМТ пацієнта відповідає визначенню ожиріння, «я запитую їх, чи хочуть вони про це говорити. Деякі, можливо, цього не хочуть, але у них є інші проблеми зі здоров’ям, такі як діабет чи остеоартроз, тому надзвичайно важливо обговорити їх ожиріння. Тож це з’являється досить часто ».

Мотиваційне інтерв’ю

Під час консультування з приводу схуднення лікарі, які це робили, радять використовувати мотиваційне опитування: попросити пацієнта сформулювати свої причини бажання схуднути та дотримуватися конкретних цілей.

"Пацієнти повинні розуміти, що для таких основних змін способу життя, як втрата ваги, потрібно змінити їхнє мислення", - говорить Лоу-Пейн. «Тож, використовуючи мотиваційне інтерв’ю, я попрошу їх оцінити рівень готовності та готовність робити все, що потрібно для створення змін, яких вони прагнуть».

ДеЛонг часто починає розмови, запитуючи пацієнтів, як вони визначають втрату ваги. “Вони говорять про втрату 10 відсотків ваги свого тіла, чи означає це спробу дістатись до певного ІМТ чи щось інше? Мені потрібно дослідити ці питання з пацієнтом, перш ніж ми зможемо вирішити, як краще діяти далі ».

Після цього ДеЛонг запитує пацієнтів про їх дієтичні звички та розпорядок дня, наприклад, що вони зазвичай їдять щодня, види діяльності, якою вони займаються і як часто, і скільки сну вони отримують.

На основі цієї інформації він і пацієнт спільно визначають цілі щодо зменшення споживання калорій та збільшення активності. “Я можу почати з того, що пропоную стріляти, щоб вирізати 500 калорій на день, це пара печива. Для більшості людей це цілком здійсненно ", - говорить він. "Тоді я скажу:" Я прийду до вас через два місяці, і я хотів би, щоб ви схудли за цей час чотири фунти ". Більшість людей можуть обернути це головою".

ДеЛонг наголошує на важливості встановлення цілей, які є реалістичними, скромними та заснованими на індивідуальних обставинах кожного пацієнта. "Я не хочу, щоб вони знеохочувались, якщо вони не схудли на 20 кілограмів", - говорить він. "Але я також не хочу, щоб вони повернулися, схудши на 20 фунтів, тому що я знаю, що вони не зможуть цього продовжувати, і наступного разу, коли я їх побачу, вони стануть на 30 фунтів важчішими".

Виклик часу

DeLong визнає, що знайти час для консультування з питань управління вагою у графіку, складеному навколо 20-хвилинних зустрічей, є проблемою, яка вимагає встановлення пріоритетів. Наприклад, він каже, що якщо пацієнт, який прийшов на звичайний фізичний висловлювання, висловлює занепокоєння своєю вагою, він може зробити це зосередженим на зустрічі та залишити на кінець лише кілька хвилин для обговорення будь-яких інших питань.

Виклик часу дещо полегшується, знаючи, що він, ймовірно, часто бачитиме пацієнта протягом принаймні декількох місяців. "Вам потрібно неодноразово відвідувати цих пацієнтів, оскільки вони, як правило, потребують значної підтримки, щоб запобігти відкат", - говорить він.

Олександр застосовує подібний підхід до управління часом. "Я вважаю, що важливо довго дивитись і дещо поділяти плани управління вагою на менші періоди часу", - каже вона. "Тож, можливо, першим прийомом буде просто розглянути тему та повідомити пацієнта, що ви готові допомогти".

Подальші візити, додає вона, можуть полягати в тому, щоб показати пацієнту, як вести журнал харчування, або пояснити зв’язок між ожирінням та іншими загальними хронічними захворюваннями. "Вживання такого підходу до розміру укусу працює на користь пацієнта, полегшуючи засвоєння інформації з часом".

«Зустріч пацієнтів там, де вони є»

Олександр та інші, хто консультував пацієнтів з ожирінням, наголошують на важливості "зустрічі з пацієнтами там, де вони є", тобто розуміння та роботи в рамках обмежень обставин кожного пацієнта. Наприклад, вона допоможе пацієнтам, які часто подорожують для бізнесу, розробити стратегії обмеження споживання калорій під час їжі в ресторанах та/або в соціальних ситуаціях.

"Я намагаюся навчити їх планувати заздалегідь, щоб вони контролювали ситуацію, а не ситуацію, яка контролює їх", - пояснює вона.
Для Стюарта проблемою є робота з пацієнтами з низьким рівнем доходу, які проживають у районах з обмеженим доступом до здорової їжі. "Я не збираюся говорити пацієнту, який отримує їжу в магазині Dollar General, щоб переконатися, що у них є свіжі фрукти та овочі", - каже вона. Натомість вона радить цим пацієнтам купувати продукти з найнижчим вмістом жиру та натрію.

"Потрібно спростити речі та переконатися, що пацієнти справді розуміють ціль і чому важливо намагатися її досягти", - додає вона. "Якщо я скажу пацієнтові," втрата 10 відсотків ваги значно знижує ризик діабету чи гіпертонії ", це те, що всі розуміють".

Не забувайте про фізичні вправи

Той самий принцип "зустрічі з пацієнтами там, де вони є" застосовується і до іншої сторони рівняння втрати ваги: збільшення фізичної активності. Наприклад, для пацієнтів, яким важко ходити, Олександр може порекомендувати водні вправи.

"Більшість людей не збираються займатися бігом, але, можливо, їх можна заохотити спробувати щось інше", - каже ДеЛонг. “Це може бути навіть щось таке просте, як прогулянка з собакою двічі на день замість одного разу. Все допомагає ".

З іншого боку, пацієнтів слід застерегти, щоб не розглядали фізичні вправи як рішення для зниження ваги, оскільки "ми завжди можемо перекусити наші вправи", говорить Лоу-Пейн. Його цінність полягає натомість у тому, щоб допомогти зберегти здорову вагу після досягнення. "Люди, які підтримували втрату ваги протягом тривалого періоду часу, роблять фізичні вправи або фізичні навантаження частиною свого повсякденного життя", - каже вона.

Що стосується лікарів, додає Лоу-Пейн, їм потрібно пам’ятати, що подолання ожиріння - це довгий і складний процес, і пацієнти потребують їхньої поради та підтримки для його досягнення. "Більшість людей не вирішують жити з нездоровою вагою і втратили б вагу, якби могли, але їм потрібні навички та підтримка з боку медичної спільноти".

Олександр погоджується, зазначаючи, що скидання ваги та утримання від нього вимагає "спільного процесу" між пацієнтом та його лікарем. "М'яч на їхньому майданчику, щоб взяти на себе відповідальність за їх спосіб життя", - каже вона. "Наша робота полягає в тому, щоб лікувати їхні медичні захворювання та бути там їхнім тренером, слухати та проходити через це".