Білково-енергетичне недоїдання (PEU)

, MB, BCh, Медична школа університету Сент-Луїса

3D-моделі (0)
Аудіо (0)
Калькулятори (1)
Зображення (0)
Лабораторний тест (0)
Бічні панелі (0)
Столи (1)
Відео (0)

У розвинених країнах PEU є поширеним серед пацієнтів старшого віку (хоча часто про це не підозрюють) та серед пацієнтів з розладами, що знижують апетит або погіршують травлення, засвоєння або метаболізм поживних речовин. У країнах, що розвиваються, PEU впливає на дітей, які не вживають достатньо калорій або білка.

Класифікація та етіологія

Білково-енергетичне недоїдання оцінюється як легке, помірне або важке. Клас визначається шляхом обчислення ваги у відсотках від очікуваної ваги за довжину або зріст, використовуючи міжнародні стандарти (норма, 90-110%; легкий ПЕУ, 85-90%; помірний, 75-85%; важкий, 75%).

Первинна: спричинена недостатнім споживанням поживних речовин

Вторинні: Результати розладів або наркотиків, що заважають вживанню поживних речовин

Первинний ПЕУ

У всьому світі первинне ПЕУ зустрічається здебільшого у дітей та людей похилого віку, які не мають доступу до поживних речовин, хоча загальною причиною у літніх людей є депресія. PEU також може бути результатом голодування або нервової анорексії. Причиною може бути жорстоке поводження з дітьми або старшими людьми.

У дітей хронічний первинний ПЕУ має 2 загальні форми:

Форма залежить від балансу непротеїнових і білкових джерел енергії. Голод - гостра важка форма первинного ПЕУ.

Маразм (також звана суха форма PEU) спричиняє втрату ваги та виснаження жиру та м’язів. У країнах, що розвиваються, маразм є найпоширенішою формою ПЕУ у дітей.

Квашіоркор (також звана мокрою, набряклою або набряклою формою) - це ризик після передчасного відмови від грудного вигодовування, який зазвичай виникає, коли народжується молодший брат або сестра, витісняючи старшу дитину з грудей. Отже, діти з квашиоркором, як правило, старші за дітей з маразмом. Квашиоркор також може бути наслідком гострої хвороби, часто гастроентериту або іншої інфекції (можливо вторинної до вивільнення цитокінів), у дитини, яка вже має ПЕУ. Дієта, в якій більше не вистачає білка, ніж енергії, може спричинити квашиоркор, ніж маразм. Рідше, ніж маразм, квашиоркор, як правило, обмежується певними частинами світу, такими як сільська Африка, Кариби та Тихоокеанські острови. У цих районах основна їжа (наприклад, ямс, маніок, солодка картопля, зелені банани) має низький вміст білка та вуглеводів. У квашиоркорі клітинні мембрани витікають, викликаючи екстравазацію внутрішньосудинної рідини та білка, що призводить до периферичного набряку.

І при маразмах, і при квашиоркорі клітинно-опосередкований імунітет порушується, збільшуючи сприйнятливість до інфекцій. Бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, гастроентерит, середній отит, інфекції сечовивідних шляхів, сепсис) є загальними. Інфекції призводять до вивільнення цитокінів, які викликають анорексію, погіршують втрату м’язів і спричиняють помітне зниження рівня сироваткового альбуміну.

Голод є повна нестача поживних речовин. Це іноді трапляється, коли їжа доступна (як при пості або нервовій анорексії), але зазвичай трапляється через те, що їжа недоступна (наприклад, під час голоду чи впливу пустелі).

Вторинний ПЕУ

Цей тип найчастіше обумовлений наступним:

Порушення, що впливають на роботу шлунково-кишкового тракту: Ці порушення можуть перешкоджати травленню (наприклад, недостатність підшлункової залози), абсорбції (наприклад, ентерит, ентеропатія) або лімфатичному транспорту поживних речовин (наприклад, ретроперитонеальний фіброз, хвороба Мілрой).

Розлади марнотратства: При порушеннях марнотратства (наприклад, СНІД, рак, ХОЗЛ) та нирковій недостатності катаболізм спричиняє надлишок цитокінів, що призводить до недоїдання через анорексію та кахексію (втрата м’язів та жиру). Кінцева стадія серцевої недостатності може спричинити кахексію серця, важку форму недоїдання; рівень смертності особливо високий. Факторами, що сприяють серцевій кахексії, можуть бути пасивна застій печінки (що спричиняє анорексію), набряк кишкового тракту (погіршення всмоктування) та, при запущеному захворюванні, підвищена потреба в кисні внаслідок анаеробного метаболізму. Порушення марнотратства може зменшити апетит або погіршити метаболізм поживних речовин.

Умови, що підвищують метаболічні потреби: Ці стани включають інфекції, гіпертиреоз, феохромоцитому, інші ендокринні розлади, опіки, травми, хірургічні втручання та інші важкі захворювання.

Патофізіологія

Початкова метаболічна відповідь - це зниження швидкості метаболізму. Для постачання енергії організм спочатку розщеплює жирову тканину. Однак пізніше, коли ці тканини виснажуються, організм може використовувати білок для енергії, що призводить до негативного балансу азоту. Вісцеральні органи і м’язи розщеплюються і зменшуються у вазі. Втрата маси органу найбільша в печінці та кишечнику, проміжна у серці та нирках та найменша у нервовій системі.

Симптоми та ознаки

Симптоми помірного ПЕУ можуть бути конституційними або залучати певні системи органів. Поширені апатія і дратівливість. Пацієнт слабкий, працездатність знижується. Порушується пізнання, а іноді і свідомість. Розвивається тимчасовий дефіцит лактози та ахлоргідрія. Діарея є частим явищем і може посилюватися дефіцитом кишкових дисахаридаз, особливо лактази. Атрофія тканин статевих залоз. PEU може спричинити аменорею у жінок та втрату лібідо у чоловіків та жінок.

Витрата жиру та м’язів є загальним явищем у всіх формах ПЕУ. У дорослих добровольців, які голодували від 30 до 40 днів, була відзначена втрата ваги (25% від початкової ваги). Якщо голодування триває довше, втрата ваги може досягати 50% у дорослих і, можливо, більше у дітей.

У дорослих кахексія найбільш очевидна в районах, де зазвичай існують відомі жирові депо. М’язи скорочуються, а кістки стирчать. Шкіра стає тонкою, сухою, нееластичною, блідою і холодною. Волосся сухі і легко випадають, стаючи рідкісними. Порушення загоєння ран. У пацієнтів старшого віку ризик переломів стегна та виразок тиску (пролежнів) зростає.

При гострому або хронічному важкому ПЕУ розмір серця та серцевий викид зменшуються; пульс сповільнюється, а артеріальний тиск падає. Частота дихання та життєва ємність зменшуються. Температура тіла падає, іноді сприяючи смерті. Можуть розвинутися набряки, анемія, жовтяниця та петехії. Може виникнути печінкова, ниркова або серцева недостатність.

Маразм у немовлят викликає голод, втрату ваги, затримку росту та втрату підшкірного жиру та м’язів. Ребра та лицьові кістки видаються помітними. Пухка, тонка шкіра звисає складками.

Квашіоркор характеризується периферичним та периорбітальним набряком внаслідок зменшення сироваткового альбуміну. Живіт випинається, бо м’язи живота ослаблені, кишечник розтягнутий, печінка збільшена і присутній асцит. Шкіра суха, тонка і зморщена; він може стати гіперпігментованим і тріщинчастим, а пізніше гіпопігментованим, пухким і атрофічним. Шкіра на різних ділянках тіла може постраждати в різний час. Волосся можуть стати тонкими, рудувато-коричневими або сірими. Волосся на шкірі голови легко випадають, з часом стають рідкісними, але волосся на віях можуть надмірно рости. Чергуючи епізоди недоїдання та повноцінного харчування, волосся може мати драматичний вигляд «смугастого прапора». Постраждалі діти можуть бути апатичними, але стають дратівливими, коли їх утримують.

Тотальне голодування смертельний через 8-12 тижнів. Таким чином, певні симптоми ПЕУ не встигають розвинутися.

Діагностика

Діагноз зазвичай базується на анамнезі

Визначення тяжкості: Індекс маси тіла (ІМТ), сироватковий альбумін, загальна кількість лімфоцитів, кількість CD4 +, сироватковий трансферин

Для діагностики ускладнень та наслідків: загальний аналіз крові, електролітів, азоту сечовини в крові, глюкози, кальцію, магнію, фосфату

Діагностика білково-енергетичного недоїдання може базуватися на анамнезі, коли дієтичне споживання помітно недостатнє. Потрібно встановити причину неадекватного споживання, особливо у дітей. У дітей та підлітків слід враховувати жорстоке поводження з дітьми та нервову анорексію.

Фізичний огляд може включати вимірювання зросту та ваги, перевірку розподілу жиру в організмі та антропометричні вимірювання сухої маси тіла. Індекс маси тіла (ІМТ = вага [кг]/зріст [м] 2) розраховується для визначення тяжкості. Висновки зазвичай можуть підтвердити діагноз.

Лабораторні дослідження необхідні, якщо анамнез дієти чітко не вказує на недостатнє споживання калорій. Вимірювання сироваткового альбуміну, загального числа лімфоцитів, CD4 + Т-лімфоцитів, трансферину та відповіді на шкірні антигени можуть допомогти визначити ступінь тяжкості ПЕУ (див. Таблицю Значення, які зазвичай використовують для оцінки ступеня важкості білково-енергетичного недоїдання) або підтвердити діагноз у прикордонних випадках . Багато інших результатів тестів можуть бути ненормальними: наприклад, зниження рівня гормонів, вітамінів, ліпідів, холестерину, преальбуміну, інсуліноподібного фактора росту-1, фібронектину та білка, що зв’язує ретинол. Рівень креатину та метилгістидину в сечі можна використовувати для оцінки ступеня втрати м’язів. Оскільки катаболізм білка сповільнюється, рівень сечовини в сечі також знижується. Ці результати рідко впливають на лікування.