Безгострий гострий холецистит у раніше здорових дітей: загальний огляд та аналіз дитячих інфекційних випадків

1 Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera di Melegnano, Via Pandina 1, Vizzolo Predabissi, 20070 Мілан, Італія

2 Dipartimento di Chirurgia Generale, Azienda Ospedaliera di Melegnano, Via Pandina 1, Vizzolo Predabissi, 20070 Мілан, Італія

3 Dipartimento di Pediatria, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Universita degli Studi di Pavia, Piazzale Golgi 19, 27100 Pavia, Італія

Анотація

Гострий безрахувальний холецистит (ААС) - це запалення жовчного міхура, яке, схоже, не пов’язане з наявністю каменів у жовчному міхурі. За оцінками, AAC представляє понад 50% випадків гострого холециститу у педіатричної популяції. Хоча спочатку ця патологія була описана у важких хворих, насправді більшість педіатричних випадків спостерігалися під час декількох інфекційних захворювань. Зокрема, тут ми розглянули дитячий інфекційний гострий безкалькулезний холецистит та проаналізували патофізіологічні та клінічні аспекти бактеріальних та вірусних форм.

1. Огляд дитячого безкам’яного холециститу

Гострий безрахувальний холецистит (ААС) - це запалення жовчного міхура, яке, схоже, не пов’язане з наявністю каменів у жовчному міхурі. У дитячому віці ААК є найпоширенішою формою гострого холециститу, на відміну від дорослого населення, де вироблення каменів у жовчному міхурі є основним патологічним механізмом, що викликає захворювання. У дорослих AAC становить лише 5–10% усіх випадків холециститу [1].

Існування AAC було визнано в дитячій популяції протягом тривалого часу. У 1968 р. Marks et al. описав двох дітей, хворих на ААК, і повідомив про його поширеність у дитинстві як близько 30% випадків холециститу в медичній літературі того часу [2]. Насправді, на сьогодні оцінюється, що AAC становить від 50% до 70% усіх випадків гострого холециститу у педіатричної популяції, і більшість випадків спостерігалися під час інфекційних захворювань [3].

Хоча AAC може виникати у пацієнтів, які страждають на СНІД або лікуються імунодепресивними препаратами після трансплантації органів, насправді більшість випадків педіатричного AAC були описані у поєднанні з не гострими для життя інфекціями здорових пацієнтів, а саме без основних захворювань, що призводять до порушення імунної системи або сприяння виникненню гострих ускладнень. Повідомлялося, що багато бактеріальних інфекцій (таких як лептоспіроз, туберкульоз, бактеріальний ентерит, тифозний або нетифоїдний сальмонельоз та бруцельоз) є причиною ААС, але багато педіатричних випадків описувались і під час вірусних захворювань [4, 7, 8].

У той час як у гостро хворих дітей діагностична підозра на ААК часто випливає з результатів біохімічних відхилень, що свідчать про холестаз та дисфункцію печінки, основними клінічними проявами ААС у дітей, здатних повідомляти про свої симптоми, є біль у животі (легкий до сильний), часто більш виражений у правому верхньому квадранті (RUQ) та лихоманка. Ці симптоми можуть бути частиною змінної клінічної картини, включаючи блювоту, діарею, жовтяницю та гепатоспленомегалію. Блювота і жовтяниця спостерігаються не завжди. Таким чином, клінічна картина є досить неспецифічною, і діагноз може бути складним, особливо коли ААС накладається на гострий гепатит, клінічні дані якого можуть бути подібними через часте виникнення супутнього внутрішньопечінкового холестазу [9]. Діагноз AAC зазвичай отримують за допомогою ультрасонографії черевної порожнини (УЗД), яка може виявити наступні висновки: збільшення товщини стінки жовчного міхура (> 3,5–4 мм), перихолецистичної рідини та наявності осаду слизової оболонки. Наявність щонайменше двох із зазначених вище критеріїв США, крім відсутності каменів у жовчному міхурі, визначає діагноз ААС у педіатричному віці [10].

У таких клінічних умовах, а саме AAC, що виникає у раніше здорових дітей, коли діагноз може бути раніше, ніж у гостро хворих та неінфекційних пацієнтів, а етіологія в першу чергу інфекційна, клінічне ведення зазвичай є консервативним. Тут виявлення інфекційної причини AAC сприяє покращенню прогнозу шляхом відповідного лікування антибіотиками, особливо якщо етіологія захворювання є бактеріальною [11].

Вірусні ААК мають кращий прогноз порівняно з бактеріальними формами і, як правило, управляються лише консервативною терапією, заснованою на підтримуючому лікуванні з внутрішньовенним заміщенням рідини, анальгетиками, а також антибіотиками, доки вірусна етіологія не підтвердиться [12]. Дійсно, збудник інфекції виявляється не відразу, і мікробіологічні дослідження потребують декількох днів, щоб завершити. Лабораторні параметри та дані УЗД не дозволяють безпечно розрізняти бактеріальну та вірусну ААС. Бактеріальні ААК зазвичай виявляють лейкоцитоз та підвищені показники запалення; однак ці лабораторні дані можна по-різному спостерігати також при вірусному АСС, а отже, кількість клітин крові, С-реактивний білок у плазмі та інші біохімічні маркери не є остаточними щодо етіології. Більше того, деякі зміни ферментів печінки, γGT і ALP постійно описуються у всіх випадках AAC [6, 13].

2. Інфекційний гострий безболезненний холецистит у дітей

Шляхом перегляду медичної літератури, що стосується як дорослих, так і дітей, було описано багато інфекційних патогенів у поєднанні з AAC, включаючи бактерії (Бруцелла spp., C. jejuni, C. burnetii, Лептоспіра spp., Мікобактерії spp., Сальмонели spp., та V. холера), дріжджі (Кандида spp.), віруси (HAV, HBV, EBV, CMV та Флавівірус) та паразити (Плазмодій spp., A. lumbricoides, і Ехінокок spp.) [4].

Згідно з попереднім розділом, загальним патогенетичним аспектом ААС є травма жовчного міхура, яка може бути наслідком (1) прямої травми жовчного міхура, що виникає внаслідок тупої травми живота або хірургічної процедури (наприклад, апендицектомія); (2) ішемія жовчного міхура через серцево-судинну нестабільність (наприклад, серцево-судинна хірургія, застійна серцева недостатність та шок) або закупорка артерії (наприклад, васкуліт, цукровий діабет); та (3) хімічне пошкодження внаслідок застою жовчі через порушення спорожнення жовчного міхура (наприклад, відсутність перорального годування, вживання опіатів та закупорка кістозних проток) [6].

У 2002 р. Imamoglu та співавт. повідомив про особисту серію випадків AAC з 12 дітьми, зібрану між 1990 і 2000 рр. Це перше дослідження, де більшість дітей, хворих на AAC, не були важко хворими, і фактично 75% пацієнтів знаходились на поліклінічному лікуванні, що вимагало лише неоперативного лікування. Цікаво, що у більшості пацієнтів цієї когорти була особиста історія тупої травми живота або хірургічного втручання, але було троє дітей без жодних попередніх клінічних проблем, які розвивали ААС на тлі поширених, але різних інфекційних захворювань, відповідно пневмонії, гострого гастроентериту, та середній отит. Здається, це спостереження пояснює неоднорідні (і в основному незрозумілі) механізми захворювання, як обговорюється нижче [19].

Нещодавно важливі відомості сприяли розумінню патогенезу захворювань жовчного міхура під час черевного тифу. Хоча інфекційний процес Росії S. typhi проходить через інфекцію брижових вузлів перед тим, як потрапити в кров, насправді бактерії виявили тропізм для епітелію жовчного міхура: на тваринних моделях бактеріальний вигляд у жовчному міхурі передбачає виявлення в кишечнику, припускаючи, що колонізація жовчного міхура S. typhi не є висхідним процесом із шлунково-кишкового тракту. Тут бактеріальна колонізація здатна викликати сильну запальну реакцію з високим місцевим рівнем прозапальних цитокінів, що спричиняє важливу інфільтрацію нейтрофілів, що веде до пошкодження везикулярної стінки [22]. Таке місцеве запальне пошкодження може бути залучене також до AAC, спричиненого іншими бактеріями, особливо на тлі септицемії, де пряма локалізація бактерій у жовчному міхурі є більш вірогідною; звичайно, більшість бактерій не мають такого ж тропізму жовчного міхура, як S. typhi, але супутня травма, наприклад через виникнення холестазу та/або ішемії, може сприяти бактеріальній суперинфекції [23].

Нещодавно Лі та співавт. проаналізовано ретроспективно 67 дітей з діагнозом AAC. Менше 40% випадків траплялося у пацієнтів, які страждають на основні системні захворювання або специфічні захворювання із ураженням печінки, а 36% випадків були спричинені системними бактеріальними інфекціями (S. typhi, S. pyogenes, А. baumannii, S. pneumoniae, S. epidermidis, B. цепація, і S. мальтофілія), де можна передбачити локалізацію жовчного міхура з кровотоку. Цікаво, що 27% випадків ААК з’явились у клінічних умовах гострого гепатиту [12].

За відсутності достатніх патологічних даних, через хороший прогноз вірусного ААС (що дуже часто дозволяє консервативне клінічне ведення), патогенез цих форм був недостатньо вивчений. Однак відомо, що вірусний гепатит може проявляти холестатичні аспекти, а це означає, що, крім наявності більш вираженої жовтяниці та підвищення рівня АЛП та γGT, вироблення та склад жовчі можуть змінюватися на рівні гепатоцитів. Секреція жовчі гарантована набором гепатоканалікулярних білків, що транспортують жовчні ліпіди в жовчні канали [50]. Генетичний поліморфізм цих транспортерів фосфатидилхоліну, солей жовчі та стеринів, а також гостра вірусна інфекція гепатоцитів може взаємодіяти, що призводить до внутрішньопечінкового холестазу [51].

3. Висновок

У дитячому віці ААК є найпоширенішою формою гострого холециститу. У здорових і не важко хворих дітей більшість випадків ААК пов'язані з інфекціями. Багато інфекційних агентів описано як причину AAC, але віруси, як видається, є найбільш представленими в останніх звітах. На відміну від AAC, що виникає під час деяких бактеріальних та/або септичних інфекцій, та у важкохворих або хірургічних хворих, вірусні AAC мають хороший прогноз, оскільки клінічне лікування майже завжди є консервативним. У дитячому віці вірусний ААС в основному асоціюється з гепатитом HAV та EBV: тут супутній внутрішньопечінковий холестаз може спричинити деякі зміни концентрації та складу жовчі, а застій такої зміненої жовчі в жовчному міхурі може спричинити пошкодження слизової оболонки везикулярної стінки, що призводить до гострого запалення, а саме AAC.

Конфлікт інтересів