Азбука ДСГ

Дізнайтеся про історію та значення діагностичних груп (ДСГ).

Групи, пов’язані з діагностикою (DRG), спочатку були розроблені на початку 1980-х років як спільний проект між Робертом Б. Феттером, доктором наук, та Джоном Д. Томпсоном, MPH, з Єльського університету. Класифікація DRG призначена для класифікації пацієнтів за їх подібними клінічними характеристиками та витратами.

госпіталіст
Зображення Getty Images

У 1983 році Medicare прийняла методологію DRG (тепер відому як CMS-DRG) для відшкодування витрат на лікування в лікарнях, маючи на меті зменшити стрімко зростаючі витрати на охорону здоров'я. Починаючи з 1983 року, у всьому світі було розроблено і застосовується багато інших систем DRG, особливо система DRG 3 M (Усі пацієнти) (DRR), яка широко застосовується в США для пацієнтів, які не отримують медичну допомогу.

У 2007 році CMS прийняла DRG Medicare тяжкості (MS-DRGs) для кращої диференціації тяжкості хвороби та пов'язаних із цим витрат на догляд. Кожна з оригінальних CMS-DRG мала або один (синглетний), або два (дублетні) рівні тяжкості та відшкодування. На відміну від цього, більшість MS-DRG мають три (триплетні) рівні, хоча все ще є деякі синглетні та дуплетні MS-DRG.

MS-DRG визначається основним діагнозом, основною процедурою, якщо така є, та деякими вторинними діагнозами, визначеними CMS як супутні захворювання та ускладнення (КК) та основні супутні захворювання та ускладнення (МКК). Супутня патологія - це стан, який існував до прийому; ускладненням у цьому контексті є просто будь-який стан, що виникає після прийому, не обов'язково ускладненням догляду. Понад 14000 ICD-10-CM діагностичних кодів розроблені CMS як CC, а близько 3200 кодів є MCC.

Щороку система управління вмістом призначає “відносну вагу” кожному DRG. Відносна вага визначає відшкодування, пов'язане з цією ДСГ, і відображає тяжкість захворювання пацієнта та вартість лікування під час госпіталізації. Більша відносна вага пов'язана з тривалішим перебуванням, більшою тяжкістю захворювання та вищими відшкодуваннями. Наприклад, DRG 189 (дихальна недостатність) має відносну вагу 1,2353, а DRG 312 (синкопе) - 0,8015.

Основним діагнозом є стан, встановлений після повної оцінки, що несе головну відповідальність та основний напрямок прийому. Стан або, принаймні, деякі ознаки чи симптоми (включаючи результати тестування) цього стану, повинні бути наявними під час прийому. Часто потрібно кілька днів, щоб визначити справжню причину ознак, симптомів та ненормальних даних, які були при вступі.

«Фокус» прийому є важливою концепцією, яка повинна керуватись вибором первинного діагнозу. Такі фактори, як тяжкість, ризики, складність оцінки та догляду, ліки (внутрішньовенне введення проти перорального прийому) та їх ризики, діагностичні процедури, кількість консультантів та інтенсивність моніторингу (наприклад, частота життєво важливих показників або нейроконтроль; час годування; інтенсивної терапії).

Візьмемо, наприклад, пацієнта, госпіталізованого з приводу серцевої недостатності та пневмонії, де серцева недостатність швидко реагувала на внутрішньовенний фуросемід, не вимагаючи іншого спеціального лікування, але пневмонія тривала, що вимагало консультацій легеневих та інфекційних хвороб та внутрішньовенного введення потенційно нефротоксичних антибіотиків. Пневмонія повинна бути призначена первинним діагнозом, а не серцева недостатність.

Первинний діагноз визначається кодером, який переглядає всю діаграму, включаючи документацію клініцистів, і суворо дотримується інструкцій МКБ-10 та інших вказівок щодо кодування, з якими клініцисти, як правило, не знайомі. Ось чому точна, точна та конкретна документація клініцистів так важлива. Через правила кодування та визначення кодований первинний діагноз може відрізнятися від клінічного враження про першопричину прийому.

Як приклад можна розглянути пацієнта, який поступив із двобічною стафілококовою пневмонією, що спричиняє легкий ступінь сепсису та дихальної недостатності. Відповідно до правил кодування, наскільки не протилежним може здатися клініцисту, сепсис повинен бути призначений первинним діагнозом.

Стаціонарні процедури кодуються у лікарняних заявах із використанням Процедурної системи кодування ICD-10, а не Поточної процедурної термінології АМА, четверте видання, яка використовується для всіх служб клініциста. CMS вимагає, щоб лікарня кодувала всі “важливі” процедури. Значною є процедура, яка має хірургічний характер, несе процедурний або анестезуючий ризик або вимагає спеціалізованого навчання.

Найбільш важливі процедури MS-DRG позначає як “АБО процедури”, і більшість із них виконуються в операційній. Однак деякі процедури АБО (наприклад, ендотрахеальна інтубація, трансбронхіальна біопсія або обробка рани з висічення біля ліжка) не повинні виконуватися в операційній. Деякі загальні процедури, які позначаються як такі, що не включають АБО, включають езофагогастроскопію, колоноскопію, діагностичну бронхоскопію та ендобронхіальну біопсію.

Існує два клінічних типи ДСГ. Медична ДРГ - це та, при якій не проводиться процедура АБО. Коли проводиться процедура АБО, призначається хірургічна ДРГ. Як приклад, сепсис через виразку тиску 4 стадії з целюлітом буде віднесений до DRG 871 (сепсис з MCC). Якщо проводиться вилучення з вилучення, DRG змінюється на 853 (інфекційне захворювання з процедурою АБО з MCC).

Як вписуються CC та MCC? CC та MCC є вторинними діагнозами, які можуть вплинути на призначення DRG (див. Приклади в таблиці). У більшості випадків CC збільшує відносну вагу, а MCC призводить до ще більшої ваги, що впливає на тяжкість та відшкодування. Наприклад, DRG 293 (серцева недостатність без CC/MCC) має відносну вагу 0,6656, тоді як DRG 291 (серцева недостатність з MCC) становить 1,3454.

Запитайте доктора Пінсона

З: Що ви рекомендуєте клініцистам для фіксації хронічної травми міокарда? Чи все ще це розглядається як тип ішемії попиту, чи ви рекомендуєте щось на зразок «підвищення рівня тропоніну без інфаркту міокарда (ІМ)»?

В: Дякую за це цікаве запитання. За визначенням, при «хронічній» травмі міокарда рівень тропоніну хронічно підвищений вище 99-го процентиля, як правило, через хронічні стани, такі як кінцева серцева недостатність, міокардит, кардіоміопатія, деякі хіміотерапевтичні засоби або інфільтративні захворювання (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз) . Також майте на увазі, що рівень тропоніну часто хронічно підвищений при хронічних захворюваннях нирок без будь-якої травми міокарда.

Терміни хронічна травма міокарда, ішемія попиту та „підвищення рівня тропоніну без ІМ” є проблематичними. Єдиними кодами ICD-10-CM, доступними для "пошкодження" міокарда (гострого або хронічного), є коди травми, які рідко описують фактичний стан здоров'я пацієнта. Ішемія попиту описує гостре невідповідність попиту та пропозиції без підвищення тропоніну вище 99-го процентиля і, отже, взагалі не є пошкодженням міокарда. "Підвищення рівня тропоніну без ІМ" описує неішемічну травму міокарда, яка може бути гострою або хронічною і кодується як ненормальний аналіз крові, використовуючи код R79.89 (Інші вказані аномальні результати хімії крові), а не діагноз.

У всіх випадках хронічного ураження міокарда клініцисти повинні вказати підтверджену або підозрювану найбільш вірогідну причину.

З: Я лікар лікарні і маю запитання. Минулого тижня серед моєї групи виникла бурхлива дискусія щодо наступного сценарію: я допускаю пацієнта, який вкрай хворий або вмирає та потребує дуже високого рівня допомоги (наприклад, пресинг, інтубація тощо), який, як правило, вимагає довшого перебування ніж дві ночі, але, на мою професійну думку, я чесно очікую, що вони помруть протягом 24 годин. Чи повинен я визнати, що пацієнт перебуває на стаціонарному лікуванні або під наглядом? А як щодо подібної ситуації, коли я очікую, що пацієнт офіційно поїде до хоспісу протягом 24 годин, але пацієнт чи сім’я не готові зробити це під час прийому? Дякую!

В: Перш за все, дозвольте мені сказати, що правило "Medicare" про дві ночі не визначає медичної необхідності госпіталізації. Він просто передбачає, що прийом, який триватиме понад дві ночі, вважається медично необхідним, якщо його перевіряє підрядник Medicare.

Багато прийомів, необхідних з медичної точки зору, не обов'язково тривають протягом двох опівночей. Будь-який пацієнт, який вкрай хворий або вмирає, повинен прийматися як стаціонар, а не як спостереження, незалежно від того, є пацієнт у хоспісі чи ні.

Якщо у вас є документація або загадка щодо кодування, будь ласка, напишіть на електронну адресу [email protected]. Доктор Пінсон відповідає на запитання читачів, і деякі з них можуть бути опубліковані.

Доктор Пінсон є сертифікованим спеціалістом з кодування, автором, викладачем та співзасновником компанії Pinson and Tang, LLC, штаб-квартира якої знаходиться в місті Чаттануга, штат Теннесс. Цей вміст адаптовано з дозволу компанії Pinson and Tang, LLC. Погляди, висловлені в цій колонці, є поглядами автора і не мають на меті замінити авторитетні джерела документації та кодування.