Роль харчування у підтримці здоров’я людей похилого віку нації: Оцінка охоплення харчуванням населення Медікаре (2000)

Розділ: 2 Огляд: Харчове здоров'я у літніх людей

2
Огляд: Харчове здоров’я людей похилого віку

Як популяція, старші дорослі частіше, ніж молоді, страждають різноманітними віковими захворюваннями та функціональними порушеннями, які можуть перешкоджати підтримці хорошого харчового статусу. Представники цієї групи населення також мають підвищений ризик дефіциту харчових продуктів, спричиненого наркотиками, через кількість ліків, що відпускаються за рецептом. Як результат цих потенційних ризиків недоїдання, Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб визначило харчування пріоритетним напрямком у цілях охорони здоров’я для нації у „Здорових людях 2010” (USDHHS, 2000). Хоча цей огляд зосереджений на літніх людях, інші бенефіціари Medicare, особливо ті, хто страждає на термінальну стадію ниркової недостатності, також мають високий рівень харчових розладів.

Розглядаючи важливість харчування для здоров’я отримувачів Medicare, слід враховувати як первинну профілактику недоїдання, так і роль харчування в управлінні захворюваннями, що переважають у цій популяції (вторинна профілактика). Короткий огляд цих двох питань представлений тут, а деталі обговорюються в наступних розділах.

ПОРОЖЕННЯ

Не існує загальновизнаного клінічного визначення недоїдання (Klein et al., 1997). Насправді, термін "недоїдання" використовувався для позначення широкого кола дефіцитів (наприклад, білків-енергії, вітамінів, клітковини, води) та надмірностей (наприклад, ожиріння, гіпервітаміноз), які можуть і не повинні

бути чітко пов’язаними з несприятливими наслідками для здоров’я (Reuben et al., 1995). Концепція недоїдання серед людей похилого віку є більш складною через численні умови вздовж континууму догляду, в якому опікуються люди похилого віку.

житло в громаді (включаючи тих, хто отримує домашній догляд та програми всеохоплюючого догляду (PACE),

інституціоналізований (будинок престарілих) довготривалий догляд та

Тягар гострих та хронічних захворювань різниться залежно від цих умов, і внаслідок цього потреби в харчуванні різняться. Більше того, окрема літня людина може пережити багато з цих умов протягом однієї хвороби. Деякі показники харчового статусу різняться ступенем специфічності недоїдання в різних закладах догляду. Наприклад, зміни сироваткових білків серед госпіталізованих літніх людей можуть більше відображати запалення та реакцію гострої фази, ніж недоїдання як такі, тоді як такі зміни можуть з більшою ймовірністю свідчити про недоїдання енергії білками та енергією у людей, що мешкають у громаді. Крім того, у мешканців будинків престарілих може бути хронічне запалення, що ускладнює як діагностику, так і лікування недоїдання. Тим не менше, зміни у цих традиційних показниках часто мають прогностичне та клінічне значення, і тому вони розглядаються в цій главі.

Ожиріння

Найпоширенішим розладом харчування у літніх людей є ожиріння. Ожиріння визначається різними організаціями. На основі даних Другого національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES II) (1976–1980) поріг ожиріння визначався як такий, що індекс маси тіла (ІМТ) 1 перевищує 27,8 для чоловіків та 27,3 для жінок (NIH, 1985 ). Сьогодні ІМТ від 25 до 29,9 вважається надмірною вагою, а ІМТ, що перевищує або дорівнює 30, вважається ожирінням (Meisler and St. Jeor, 1996; Mokdad et al., 1999; NHLBI, 1998).

Поширеність надмірної ваги зростає з віком у віці від 22 до 55 років, але потім стабілізується у жінок і зменшується у чоловіків (Van Itallie, 1985). Відсоток людей із зайвою вагою та ожирінням у 65 до

ІМТ - це відношення зросту до ваги: ІМТ = вага (кг)/год (см) 2 .

Однак віковий діапазон 74 років залишається значним. Дані Третього національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES III) (1988–1994) вказують, що у віковому діапазоні від 65 до 74 років приблизно 34 відсотки жінок та 44 відсотки чоловіків вважаються надмірною вагою (ІМТ від 25 до 29,9) та додаткові 27 відсотків жінок та 24 відсотки чоловіків вважаються ожирінням (ІМТ більше або дорівнює 30) (NCHS, 1999). У літніх афроамериканців та бідних жінок рівень ожиріння вищий.

Важливою характеристикою ожиріння, що супроводжує старіння, є розподіл жиру, який, швидше за все, розподіляється централізовано у людей похилого віку. Це центральне ожиріння зазвичай асоціюється з резистентністю до інсуліну, гіпертонією та аномаліями ліпідів (Schwartz, 1997).

Недоїдання

Хоча енергетичне недоїдання та білково-енергетичне недоїдання зустрічаються набагато рідше, ці порушення мають велике прогностичне значення. Умови енергетичного недоїдання включають маразм дорослих (енергетичне недоїдання), при якому підтримуються нормальні білки сироватки крові, і квашиоркор дорослих (білково-енергетичне недоїдання).

Білково-енергетичне недоїдання (PEU) визначається як наявність клінічних (фізичні ознаки, такі як марнотратство, низький ІМТ) та біохімічних (альбумін або інший білок сироватки крові) свідчень недостатнього споживання. Найчастіше використовуваний поріг для визначення ПЕУ, альбуміну менше 3,5 г/дл, був отриманий у госпіталізованих пацієнтів (Bistrian et al., 1974). Зовсім недавно також було визнано, що цей поріг може бути занадто високим навіть серед госпіталізованих пацієнтів (Del Savio et al., 1996). Серед амбулаторних пацієнтів, які використовують поріг 3,5 г/дл, можуть пропускати людей похилого віку із значним ризиком. Наприклад, у когорті «Сформовані популяції для епідеміологічних досліджень людей похилого віку» (EPESE) скоригований відносний ризик смертності протягом 5 років для чоловіків, які відповідають традиційним критеріям (Сторінка 50 Share Cite

піталізовані пацієнти. Серія випадків ВА визначила недоїдання як відповідність двом з наступних чотирьох критеріїв:

співвідношення вага-висота Page 51 Share Cite

ПОШИРЕНІСТЬ УМОВ, ЩО ПОВ'ЯЗАНІ З ХАРЧУВАННЯМ

Дієтотерапія може бути ключовим елементом у лікуванні багатьох найпоширеніших та найважливіших розладів літніх людей, включаючи гіпертонію, застійну серцеву недостатність, діабет, дисліпідемію, ішемічну хворобу серця, остеопороз, злоякісні пухлини та ниркову недостатність. Ці захворювання особливо поширені серед літнього населення. Оцінена поширеність певних розладів серед осіб віком від 65 років, яким може бути корисна дієтотерапія, можна знайти в таблиці 2.1. Більше того, 87 відсотків населення 65 років і старше має принаймні одну з цих станів (NCHS, 1997). Ефективність дієтологічної терапії для кожного з цих розладів описана в наступних розділах.

ЕКРАНІНГ НА РИЗИК ХРАНЕННЯ

Протягом останніх кількох десятиліть було зроблено численні спроби розробити скринінгові інструменти, які визначають людей похилого віку, які потребують більш всебічної оцінки поживності (Reuben et al., 1995). Їх можна класифікувати наступним чином:

ТАБЛИЦЯ 2.1 Орієнтовна перевага умов серед осіб США віком від 65 років

Хронічна ниркова недостатність b

Гіперліпідемія (ЛПНЩ> 130 або на ліках) d

a Гіпертонія визначається як наявність систолічного артеріального тиску ≥140 мм рт.ст. та/або діастолічного кров'яного тиску ≥90 мм рт.ст. або прийому ліків від артеріального тиску.

b Хронічна ниркова недостатність включає рівень креатиніну> 2,5 у жінок та> 3,0 у чоловіків.

c Підвищений рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) визначається як рівень холестерину ЛПНЩ у сироватці ≥130 мг/дл та/або прийом ліків, що знижують рівень холестерину.

d Поширеність діабету базувалася на власних звітах.

ДЖЕРЕЛО: NCHS (1997).

короткі інструменти скринінгу, про які повідомляється самостійно (наприклад, контрольний список DETERMINE Ініціативи з питань харчування, Міні-оцінка харчування);

інструменти короткого скринінгу, визначені клініцистом (наприклад, Суб’єктивна глобальна оцінка); і

мультиметодичні методи (наприклад, прогностичний індекс харчування, лікарняний прогностичний індекс).

Оскільки деякі з них є загальновживаними, тема не переглядається поглиблено. Однак Ініціативі скринінгу харчових продуктів «Визначте свій харчовий стан здоров’я» було приділено широку увагу та було включено до скринінгових інструментів у багатьох закладах охорони здоров’я. Мінімальна харчова оцінка та суб’єктивна глобальна оцінка також отримали підвищену увагу. Відповідно подаються короткі описи та обговорення властивостей цих інструментів.

Ініціатива скринінгу харчування

Ініціатива скринінгу харчування (NSI), партнерство Американської академії сімейних лікарів, Американської дієтологічної асоціації та Національної ради зі старіння, розробила багаторівневий підхід до скринінгу харчування. Перший рівень складається з контрольного списку «Визначте свій харчовий стан здоров’я». Контрольний список «Визначити» спочатку розроблявся-

відкрито як інструмент підвищення обізнаності споживачів про харчування. Це коротка анкета з 10 пунктів, яку можуть вводити та оцінювати літні американці та/або їхні опікуни. Оцінка контрольного списку балів коливається від 0 (найнижчий ризик) до 21 (найвищий ризик). Вважається, що особам, яким встановлено ризик поганого харчового стану на основі контрольного списку, потрібен подальший обстеження.

Другий рівень складається з інструментів перевірки рівня I та II. Інструмент скринінгу рівня I призначений для використання в будь-яких умовах, коли американці похилого віку контактують із професіоналами системи охорони здоров’я та соціальних служб. Він включає вимірювання зросту та ваги (та обчислений ІМТ), а також запитання про збільшення або втрату ваги вагою 10 фунтів за останні 6 місяців, харчові звички, середовище проживання та функціональний стан. Інструмент скринінгу рівня II призначений для отримання більше діагностичної інформації в клінічних умовах. Він включає антропометричні вимірювання (ІМТ, окружність середньої руки, MAMC, трицепси шкірних складок), лабораторні дані (сироватковий альбумін та холестерин), інформацію про терапевтичне вживання наркотиків та інформацію про клінічні проблеми, які можуть вплинути на харчування, харчові звички, середовище життя, функціональний стан, і когнітивний та афективний статус (Lipschitz et al., 1992).

Для калібрування контрольного списку "Визначити" було проведено дослідження із використанням стратифікованої випадкової вибірки бенефіціарів Medicare у віці 70 років і старше, які проживають у шести штатах Нової Англії. Переглянувши дані дослідження, комітет технічного огляду НСІ обрав бал 6 як поріг для виявлення людей похилого віку з високим харчовим ризиком. Під час дослідження було підраховано, що 24 відсотки всіх бенефіціарів Medicare потраплять до цієї групи високого ризику, і було виявлено, що особи з високим ризиком частіше потрапляли до лікарні протягом ночі протягом попереднього року (Posner et al., 1993).

Використовуючи оцінку 6 як граничну точку для прогнозування неадекватного харчування, дослідження виявило, що чутливість, специфічність та позитивна прогнозована цінність контрольного списку «Визначити» становили 36, 85 та 38 відсотків відповідно. Використовуючи ту саму граничну точку, чутливість, специфічність та позитивна прогнозована цінність для ідентифікації сприйнятого добросовісного чи поганого стану здоров’я становили 46, 85 та 56 відсотків відповідно. При дослідженні окремих предметів найсильнішими прогнозами неадекватного харчування були “недостатньо грошей”, “їсти менше двох прийомів їжі на день” та “їсти мало фруктів та овочів”. Єдиними предметами, які суттєво пов’язані зі слабким або поганим сприйняттям здоров’я, були «прийом трьох і більше препаратів на день» та «зміна дієти через хворобу».

Довге дослідження показало, що кілька окремих пунктів контрольного списку "Визначити" передбачали смертність від 8 до 12 років, але загальний бал для всього інструменту мав значно нижчу прогнозовану цінність, ніж окремі елементи (Sahyoun et al., 1997).

Контрольний список "Визначити" критикували за погані тестові характеристики, збереження предметів, які суттєво не пов'язані з цікавими результатами, та використання результатів, які не є чітко визначеними патологічними станами та не мають перевірених методів лікування (Rush, 1993). Крім того, методологія валідаційного дослідження Познера та ін. (1993) ставлять під сумнів, що він покладається на одне цілодобове відкликання як критерій достовірності (Rush, 1993), який передбачає, що стабільність споживання їжі більша, ніж є ймовірна (Thompson and Byers, 1994).

Міні-харчова оцінка

Мінімальна оцінка поживності (MNA) - це інструмент із 18 пунктів, який вимагає 20 хвилин для завершення, що включає кілька антропометричних заходів, питання дієтичного споживання та питання здоров’я та функціонального стану (Vellas et al., 1999). Розробники використовували методи дискримінантного аналізу, застосовані до кількох зразків поперечного перерізу, для встановлення точок зрізу для того, щоб бути "під загрозою" недоїдання та недоїдати. Інструмент підтверджено на основі клінічного судження про стан харчування, дієтичне споживання та біохімічні заходи (Guigoz et al., 1994). Прогностична обгрунтованість втрати ваги, виникнення гострого захворювання та необхідності допомоги була продемонстрована в датському дослідженні (Beck and Ovesen, 1997). Останнє дослідження валідації, проведене Azad та співавт. (1999), проте, вказували на погану чутливість та специфічність порівняно з оцінкою дієтолога. Ці дослідження показують, що MNA має потенціал, але необхідна більш широка перевірка, перш ніж цей інструмент може бути рекомендований для широкого використання.

Суб’єктивне глобальне оцінювання

Суб'єктивна глобальна оцінка (СГА) поєднує зміну ваги, споживання їжі, шлунково-кишкові симптоми, функціональні можливості та результати фізикального обстеження, щоб класифікувати осіб як добре харчуваних, помірно недоїданих або сильно недоїданих (Detsky et al., 1987b, 1994). SGA продемонструвала валідність прогнозування при ідентифікації пацієнтів з ризиком розвитку післяопераційних ускладнень (Detsky et al., 1987a; VA TPN Cooperative Study Group, 1991). Персонал, який адмініструє SGA, повинен бути навчений для досягнення прийнятної надійності інтеробервера. Нещодавнє дослідження, проведене на 369 пацієнтах, яким було щонайменше 70 років і які потрапили до загальної медичної служби у лікарні вищої медичної допомоги, показало, що пацієнти, класифіковані як сильно недоїдані СГА, частіше, ніж добре харчуються, помирають протягом 12 місяців розрядка (АБО = 2,83, 95-відсотковий довірчий інтервал [ДІ] = 1,47–5,45), що залежить від повсякденного життя через 3 місяці після виписки (АБО = 2,81, ДІ = 1,06–7,46),